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住院病人离院责任书根据卫生部及我院相关规定，住院患者除非疾病检查、治疗需要，并经医生同意，不得离院外出。患者如非医疗需要而离院，可能发生（但不仅限于）以下情况：1、病情变化，不能得到及时诊治，出现严重并发症等，甚至猝死；可能因外出而丧失最佳诊疗时机；原有治疗取得的效果可能会丧失。2、患者体内留置导管脱落，药物不良反应不能及时发现，疾病注意事项不能及时告知患者及家属，患者在院外误服药物造成不良后果等。3、可能出现医疗以外的其他的无法预料的意外，如人身意外伤害甚至危及生命，个人财物损失。4、因患者离院造成的各种医疗保险、商业保险、农村合作医疗等被拒绝报销。上诉情况经患者本人及其家属、监护人（年满18周岁以上）考虑后，对自行离院后可能发生的一切不良后果责任自负，与内二科及医院无关。特签字为凭。姓名床号住院号签字与患者关系签字日期联系方式