住院病人临时离院告知书

住院病人临时离院告知书尊敬的患者：您好！您入住医院后，为防止意外发生，我院规定患者和陪护人员在患者住院期间，不得离开医院，希望您们能自觉遵守医院的制度。因您或陪护人员离开医院，有出现病情变化、复发、加重、迷失、甚至发生意外伤害等危及生命的情况发生。另外，医院对您临时离院的事实将如实记录，您可能因此丧失保险理赔，合作医疗补偿资格或有其他损失。当您或陪护人员在住院期间有事必须临时离开医院时，要清楚以上因离院而产生的风险和责任，并自愿对此行为负责。请务必找病房值班医生或护士办理好签字手续，并在返院时第一时间告知值班医生或护士。谢谢您的合作。患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：年月日年月日我是贵院科住院患者（或亲属）在住院期间必须（一次或数次）临时离开医院。我（们）已经清楚医院的制度，医院也告知我（们）承担离院风险及相关责任，但我（们）有事必须离开医院，离院的这段时间，医患合作关系暂时终止。因离院行为而导致的任何意外及一切责任后果，均由我（们）自己负责，与贵院无关。特此申明、承诺。患者（或亲属）签名：谈话护士或医生签名：年月日年月日离院时间患者（或亲属）签名谈话护士（或医生）签名：返院时间患者（或亲属）签名谈话护士（或医生）签名：