GQOLI-74-套表(对照)

整理文档很辛苦,赏杯茶钱您下走!

免费阅读已结束,点击下载阅读编辑剩下 ...

阅读已结束,您可以下载文档离线阅读编辑

资源描述

第1页共10页生活质量综合评定问卷(对照)GenericQualityofLifeInventory一74,)家属姓名:性别:年龄:家庭成员:人父亲姓名:年龄:民族:学历:职业:()母亲姓名:年龄:民族:学历:职业:()家庭婚姻状况:已婚离异丧偶分居家庭人均收入(月):无≤500500-1000≥1000电话:居住地址:填表日期:年月日F1.人均住房面积()平方米F2.您的住房有下列附加设施吗?(请打√)厨房(),厕所(),煤气(),供水好(),供电好()F3.您对目前的住房条件:(选一项)非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()F4.生活便利性:(逐条选择打√)4.1上班(很方便、方便、不方便);4.2子女上学或上班(很方便、方便、不方便);4.3购日常生活用品(很方便、方便、不方便);4.4上娱乐场所(很方便、方便、不方便);4.5求医(很方便、方便、不方便);F5.您对目前的社区服务条件(如生活是否方便,医疗服务条件等);非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()第2页共10页F6.住房周围环境(逐条选择打√)6.1安全性:不安全();安全();很安全()。6.2绿化:几无树木();有些树木();树木成荫()。6.3卫生:很脏();尚可();清洁();6.4噪音:噪音大,难耐受();有噪音,能耐受();环境安静()。F7.您对目前的居住环境:(选一项)非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。F8.食物消费占收人比例约为【】%.F9.医药费用自费承担的部分占的比例为【】%。F10.您对目前的经济收人与社会福利(包括劳保等):(选一项)非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。F11.近周来您的睡眠状态如何?(选一项)从无失眠(),偶有失眠();有时失眠();经常失眠(),每晚失眠()。F12.近周清晨醒来,您感到头脑清晰,心情轻松,睡得好吗?(选一项)。天天如此(),多数时候如此();有时如此();很少如此();从无()。F13.近周来您的精力如何?(选一项)总是精力充沛(),多数时候精力充沛(),精力一般(),常有疲劳感(),总是非常疲劳()F14.您对近周来的睡眠状况:(选一项)非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。F15.您对近周来的精力状况:(选一项)很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。F16.近一周来您有下述躯体症状吗?(如头痛、头昏、躯体某部位疼痛、胃肠不适,消化不良,呼吸困难,心慌,发冷发热,发麻,手脚沉重等(选一项)无(),偶有(),有时有(),经常有(),总是有()。第3页共10页F17.您上述症状严重程度如何?(选一项)无(),很轻(),较轻(),较重(),极重()。F18.近一周来您是否因躯体疾病或躯体不适而用用某种药物(如:去痛片,安定及其它各种药物)?(选一项)依赖于药物(),经常服药(),有时服药(),极少服药(),从未服药()。F19.您对目前的躯体健康状况:(选一项)非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。F20.与常人比较,近一周来您的进食状况是:(选一项)完全正常();基本正常();食量减少或有些食物因病不能吃();食量减少较多或多数食物不能吃();极少进食()。F21.近一周来您的食欲如何:(选一项)完全无食欲(),较差(),尚可();较好();很好()。F22.您对最近一周来的进食情况:(选一项)很不满意(),不大满意(),过得去,比较满意(),非常满意()F23.近一周来您的性生活次数:(选一项)几无();很少或过多();偏少或偏多();基本正常();完全正常()。F24.据统计许多人在一生中不同时期均出现过各种性功能障碍(如性欲下降、无性快感、阳姜、早泄等等)。您近一周来的情况是:(选一项)。从无();偶有();有时出现();比较严重();很严重()。F25.您对最近一周来性生活状况:(选一项)很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。F26.近一周来您的听力与视力如何?(选一项)耳聪目明();与一般人差不多();有些减退();严重减退();听力或视力丧失()。F27.近一周来您的生活自理能力如何(包括上厕所、进食、洗澡、梳洗、行走)?(选一项)完全不能自理();部分自理,需人帮助(),基本自理,偶有困难();均可自理();行动敏捷,自如()。第4页共10页F28.近一周来您处理日常事务能力(包括家务、服药、乘、骑车、与人交往、管理钱财、购物等)如何?(选一项)应付轻松自如();自理,无任何间题();偶有困难:如不能自如用交通工具,如不能骑车或晕汽车等();部分自理,需人帮助();几乎完全不能做()。F29.您对目前自己的听觉、视觉等器官的功能满意程度如何?(选一项)非常满意()。比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。F30.您对目前自己的躯体活动能力感觉如何?很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。F31.近一周来您的生活中遇到下述事情吗?(如工作不顺心,夫妻不和,自己或家人生病或亲人亡故,子女问题,人际关系紧张,收人突然减少或开支过大,失窃,交通事故,人际纠纷等等)(选一项)没有();很少();较少();较多();很多()。F32.近一周来,您觉得精神负担重,总有一种紧张感,或沉重的压力感吗?(选一项)没有();很少();较少();较多();很多()。F33.您对近一周来的精神紧张程度:(选一项)很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。F34.近一周来,您经常觉得优郁吗?程度如何?(如表现为:高兴不起来,无愉快感,精力下降,易疲劳,对工作、娱乐、夫妻生活等兴趣下降或丧失,觉得生活没惫思,孤独感,易哭,觉得自己无用、经常自责等)(选一项)没有();很轻();较轻();较重();极重()。F35.近一周来,您经常觉得焦虑吗?程度如何?(如表现为:无故或为一些小事担心,紧张不安,心里不踏实,坐立不安,害怕,或心慌气促,出汗,肌肉跳痛等)(选一项)极重();较重();较轻();很轻();没有()。F36.近一周来,您是否觉得情绪易波动,如急躁,易发脾气,易伤感等(选一项)没有();很轻(),较轻();很轻();没有()。第5页共10页F37.近一周来,您是否心情很平淡,对喜、怒、哀、乐的事情没有什么情绪反应,觉得无所谓?(选一项)总是这样(),多数时候如此(),有时如此(),很少如此(),从不这样()F38.最近一周,您对生活是否充满希望与信心,觉得活着很有意义、有价值吗?(选一项)总是这样(),多数时候如此(),有时如此(),很少如此(),从不这样()F39.最近一周,您觉得生活轻松愉快吗?(选一项)总是这样(),多数时候如此(),有时如此(),很少如此(),从不这样()F40.您对自己一周来的情绪状态:(选一项)很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()F41.近一周来您思考问题或用脑时,思维的清晰度、反应的敏捷性如何?(选一项)很好(),较好(),一般(),较差(),很差()。F42.近一周来您集中注意力的能力如何?(选一项)很差(),较差(),一般(),较好(),很好()。F43.近一周对当天发生的事情,如果有意去记忆,您能:(选一项)完全记得住();大多记得住();有些记不住();大多记不住();完全记不住()。F44.近一周来,遇事需要您作出决定时:(选一项)完全作不出决定(),难于作出决定(),作重大决定有困难(),作决定无困难(),可迅速,正确作出决定()F45.您对自己近一周来的思维、注意力、记忆力,作决定能力的满意程度如何?(选一项)很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。F46.近一周来您觉得周围的人(包括社会、家庭)对您如何?(选一项)非常尊重();大多比较尊重();一般();不大尊重();歧视您()。F47.您近一周来对自己的才华、能力、外貌、身体状况等综合评价是:(选一项)很自豪(),比较自豪(),与一般人差不多(),第6页共10页有些方面不如他人(),事事不如人()。F48.您对目前自己在社会、家庭中的地位与人们对您的看法:(选一项)很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。F49.您对目前自己的才能与外貌等:(选一项)非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。F50.近一周来您是是否为了调整您的心理状态(如烦恼、紧张、抑郁等等)而使用某些物质(如吸烟、饮酒、服药等)?绝无(),偶有(),有时有(),常有(),天天如此()。F51.近一周来,当您在精神或物质上需要别人帮助时,您从下列人员中得到的支持是(请逐项回答打√)总是能得到(2)部分能得到(1)极少或没有(0)51.1配偶(1)51.2子女或父母(0.8)51.3亲戚(0.4)51.4朋友(0.4)51.5同事或邻居等(0.4)F52.近一周来,当下列人员需要您帮助时,您给予他的支持是:(请逐项回答打√)能全力帮助(2)能给予部分帮助(1)很少或不能提供帮助(0)51.1配偶(1)51.2子女或父母(0.8)51.3亲戚(0.4)51.4朋友(0.4)51.5同事或邻居等(0.4)F53.您对近一周来从社会、家庭获得的帮助与支持:(选一项)非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。F54.您对近一周来自己帮助别人的状况:(选一项)很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()第7页共10页F55.近一周来,您与下列人员关系如何?很好,无矛盾(2)有些矛盾(1)关系紧张(0)51.1与子女或父母(1)51.2与亲戚(0.8)51.3与朋友(0.4)51.4与同事或邻居(0.4)51.5与领导(0.4)F56.近一周来,您与下列人员的交往频率(包括相处、通信、电话等联系)经常来往(2)无事不来往(1)极少或从不来往(0)51.1与子女或父母(1)51.2与亲戚(0.8)51.3与朋友(0.4)51.4与同事或邻居(0.4)51.5与领导(0.4)F57.您对自己近一周来的人际关系处理:(选一项)非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。F58.近一周来您对单位,当地和全国的重要消息,新闻等(选一项)非常关心(),比较关心(),不大关心(),很少关心(),完全不关心()。F59.近一周来,您对自己生活、工作等有关的知识(请选一项)经常学习(),有时学习(),督促下学习(),很少学习(),完全不学习()。F60.近一周来,您的业余娱乐活动时间为:(请选择并填写具体时间)欣赏性:如看电视、报纸、小说、球赛等____小时/周智力性:如打麻将、扑克、下棋、玩电子游戏等____小时/周保健性:跑步、练气功、太极拳、打球等____小时/周社交性:跳舞、会友、参加社团活动等____小时/周休闲性:散步、养花、钓鱼、书画、集邮等____小时/周创造性:如业余小说创作、摄影等____小时/周第8页共10页F61.近一周来,您的业余娱乐活动与一周前比较:(选一项)增加很多(),稍有增加(),差不多(),有些减少(),几无()。F62.您对近一周来的业余娱乐活动:(选一项)非常满意(),比较满意(),过得去(),不大满意(),很不满意()。F63.近一周来您的工作或劳动的能力(选一项)高于一般人();与一般人差不多();稍差于常人();很差();丧失工作或劳动能力()。F64.近一周来,您的工作或劳动效率如何?(选一项)总是超额(),有时超额(),按额()改做轻工作或完成部分工作或退休在家(),在家病休或需人照顾()。F65.您对自己目前的工作能力工作效率学习等能力:(选一项)很不满意(),不大满意(),过得去(),比较满意(),非常满意()。F66

1 / 10
下载文档,编辑使用

©2015-2020 m.777doc.com 三七文档.

备案号:鲁ICP备2024069028号-1 客服联系 QQ:2149211541

×
保存成功