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2011年西医综合内科学考点笔记：慢性支气管炎、慢性阻塞性肺疾病（重要考点）考试要求慢性支气管炎及阻塞性肺气肿(含COPD)的病因、发病机制、病理生理、临床表现(包括分型、分期)、实验室检查、并发症、诊断、鉴别诊断、治疗和预防。复习要点一、呼吸系统疾病总论总论的内容虽然考试大纲上未作要求，但本节内容对于归纳理解和记忆后述疾病相当重要，也经常出现一些相关的考题，且很难作答。1．痰液性质与疾病痰液性质临床意义痰液性质临床意义无色透明或白色黏液痰正常人、支气管黏膜轻度炎症白色泡沫痰或黏液痰慢性支气管炎大量黄脓痰支气管扩张症、肺脓肿铁锈色痰肺炎链球菌肺炎红棕色胶冻样痰肺炎克雷伯杆菌肺炎粉红色泡沫痰肺水肿恶臭脓痰大肠杆菌感染（6、7版）恶臭脓痰厌氧菌感染（5版）咖啡样痰肺阿米巴病果酱样痰肺吸虫病2．肺功能的检查肺容积检查通气功能检查换气功能检查小气遒功能检查肺容积肺容量肺通气量时间肺活量最大呼气中段流量肺泡通气量气体分布通气／血流比值（V／Q）弥散功能闭合容积（CV）最大呼气流速容量曲线频率依赖性肺顺应性（最敏感）3．肺通气功能的评价阻塞性通气功能障碍限制性通气功能障碍常见疾病阻塞性肺疾病胸廓畸形、胸膜疾病、肺纤维化通气障碍特点流速降低为主（FEV1／FVC降低）肺容量减少为主（VC降低）VC减低或正常减低RV增加减低TLC正常或增加减低RV／TLC明显增加正常或略增加FEVl减低正常或增加FEVl／FVC减低正常或增加MMFR减低正常或减低VC肺活量；RV残气量；TLC脯总量；FEV1第1秒用力呼气容积；FVC用力肺活量；MMFR最大呼气中期流速。解题：①阻塞性通气障碍的特点是以流速降低为主（FEV1／FVC降低）；限制性通气功能障碍的特点是以肺活量减小为主（VC降低）②“流速降低”可以派生出“时间肺活量”、“第一秒用力呼吸容积”、“残气量／肺总量”等答案项。4．一些常见的综合性考题有些试题跨度相当大，几乎涵盖整个内科学，甚至外科学的某些疾病，考生觉得这种题目很棘手，若出现在x型题中，很少有考生能答对。现将一些常考点归纳如下：体征常见临床疾病局限性哮鸣音支气管肺癌、支气管异物、支气管内膜结核弥漫性哮鸣音慢性支气管炎、支气管哮喘、阻塞性肺气肿、心源性哮喘局限性湿啰音肺部炎症、肺结核、支气管扩张、肺脓肿、肺癌早期、肺癌继发炎症两肺底湿啰音心衰导致的肺淤血、支气管炎、支气管肺炎广泛湿啰音急性肺水肿、慢性支气管炎肺尖湿啰音肺结核漏出性胸水心力衰竭、缩窄性心包炎、腹膜透析、低蛋白血症、肝硬化、肾病综合征渗出性胸水胸膜炎（结核性、感染性）、膈下感染、恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、风湿热杵状指（趾）①肺部疾病——支气管扩张、脓胸、肺癌、肺性肥大性骨关节病②心脏疾病——亚急性感染性心内膜炎、感染性心肌炎、紫绀型先心病③消化疾病——克罗恩病、溃疡性结肠炎、肝硬化、吸收不良综合征匙状甲缺铁性贫血、风湿热Homer综合征Pancoast癌（上沟癌）、甲状腺癌二、慢性支气管炎1．病因及发病机制不明，可能是多种因素长期相互作用的结果。（1）有害气体和有害颗粒如香烟、烟雾、粉尘、刺激性气体等。（2）感染因素病毒、支原体、细菌等感染是慢性支气管炎发生发展的重要原因之一。（3）其他因素免疫、年龄和气候等因素与慢性支气管炎的发生有关。2．病理支气管上皮细胞变性、坏死、脱落，后期出现鳞状上皮化生，纤毛变短、粘连、倒伏、脱失。黏膜和黏膜下充血水肿，杯状细胞和黏液腺肥大增生、分泌旺盛，大量黏液潴留。浆细胞、淋巴细胞浸润及轻度纤维增生。3．临床表现及实验室检查（1）症状缓慢起病，病程长，反复发作而病情加重。主要症状为咳嗽、咳痰，或伴喘息。急性加重的主要原因是呼吸道感染，病原体可为病毒、细菌、支原体和衣原体等。（2）体征早期多无异常体征。急性发作期可在背部或双肺底闻及干、湿◇音，咳嗽后减少或消失。如合并哮喘可闻及广泛哮鸣音并伴呼气期延长。（3）x线检查早期无异常。后期表现为肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索状、斑片状阴影，以下肺明显。（4）呼吸功能检查早期无异常。如有小气道阻塞时，最大呼气流速一容量曲线在75％和50％肺容量时，流量明显降低。4．诊断及鉴别诊断依据咳嗽、咳痰，或伴有喘息，每年发病持续3个月，并连续2年或2年以上，并排除其他慢性气道疾病者，可诊断为慢性支气管炎。需与咳嗽变异型哮喘、嗜酸细胞性支气管炎、肺结核、支气管肺癌、肺间质纤维化、支气管扩张等鉴别。5．治疗（I）急性加重期的治疗包括积极控制感染、镇咳祛痰、平喘等。（2）缓解期的治疗包括戒烟、增强体质、预防感冒、中医中药治疗等。三、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病（COPD）是一组以气流受限为特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆，呈进行性发展。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外各器官的损害。1．病因与发病机制确切病因不明。可能与吸烟、职业粉尘和化学物质、空气污染、感染因素、蛋白酶一抗蛋白酶失衡、氧化应激、炎症机制、自主神经功能失调、营养不良、气温变化等因素有关。蛋白水解酶对组织有损伤、破坏作用。抗蛋白酶对弹性蛋白酶等多种蛋白酶具有抑制功能，其中α1-抗胰蛋白酶（α1-AT）是活性最强的一种。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足均可导致组织结构破坏产生肺气肿。吸入害气体、有害物质可导致蛋白酶产生增多或活性增强，而抗蛋白酶产生减少或灭活加快；同时氧化应激、吸烟等危险因素也可降低抗蛋白酶活性。先天性α1-抗胰蛋白酶缺乏，多见于北欧血统的个体。我国尚未见报道。2．病理改变COPD的病理改变主要表现为慢性支气管炎及肺气肿的病理变化。支气管黏膜上皮缏胞变性、坏死，溃疡形成。纤毛倒伏、变短、粘连、部分脱落。缓解期黏膜上皮修复、增生、鳞化和肉芽肿形成。支气管腺体增生肥大。肺气肿的病理改变可见肺过度膨胀，弹性减低；肺泡腔扩大、破裂或形成肺大泡，血液供应减少。3．病理生理早期大气道功能检查（FEV1、最大通气量、MMFR）多正常。随着病程的发展，气道阻力增加，气道受限成为不可逆性。其病理改变是不可逆的，如下图。早期：病变于细小气道→病变累及大气道→肺泡扩大，肺气肿↓↓↓闭合容积增大，动态肺顺应性降低肺通气功能障碍，最大通气量降低弥散面积减少，V/Q比例失调↓↓↓通气和换气功能障碍，发生低氧血症和高碳酸血症，最终呼衰4．临床表现（1）慢性咳嗽咳痰；（2）气短或呼吸困难是COPD的标志性症状；（3）喘息和胸闷。体征：（1）视：桶状胸（提示肺气肿）、肋间隙增宽等；（2）触：双侧语颤↓；（3）扣：肺部过清音、心浊音界减小、肺下界下降、肝浊音界下降；（4）听：双肺呼吸音↓、呼气相延长，可闻及干湿啰音；5．实验室检查及其他检查项目临床意义FEVl／FVC是评价气流受阻的一项敏感指标FEV1％预计值是评价COPD严重程度的良好指标，其变异性小，易于操作吸入支气管舒张药后FEV1／FVC70％及FEVl80％预计值，可确定为“不能完全可逆的气流受阻”TLC、FRC、RV增高（对诊断COPD有参考价值）VC减低（对诊断COPD有参考价值）RV／TLC增加（40％对诊断阻塞性肺气肿有重要意义）肺部X线检查早期无改变，晚期出现非特异性改变。因此对诊断COPD价值不大血气分析对确定发生低氧血症、高碳酸血症、酸碱平衡失调及判断呼衰类型有重要价值肺功能检查是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等有重要意义。6．诊断及严重程度分级、分期（1）不完全可逆的气道受阻是诊断COPD的必备条件。吸入支气管扩张剂后FEV1／FVC70％及FEV180％预计值，可确定为“不完全可逆性气流受阻”。（2）少数患者无咳嗽、咳痰，仅FEV1／FVC70％、FEV1≥80％预计值，在排除其他疾病后，可诊断为COPD。（3）根据FEV1／FVC、FEV1％预计值和症状对COPD的严重程度作出分级（如下表）。（4）COPD病程分慢性阻塞性肺疾病急性加重期和稳定期。分级严重度FEVl／FVCFEV1％预计值临床症状1级轻度70％≥80％预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅱ级中度70％50％≤FEV180％预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅲ级重度70％30％≤FEV150％预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状Ⅳ级极重度70％FEVl30％预计值或FEV150％预计值，伴慢性呼衰7．鉴别诊断COPD应与支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、肺癌等相鉴别。8．并发症慢性呼衰、自发性气胸、慢性肺源性心脏病。9．治疗（1）稳定期的治疗①教育和劝导患者戒烟。因职业或环境粉尘、刺激性气体所致者，应脱离污染环境。②支气管舒张药β2肾上腺素受体激动剂（沙丁胺醇、特布他林等），抗胆碱能药（异丙托溴铵、噻托溴铵），茶碱类（氨茶碱）。③祛痰药对痰不易咳出者可应用。常用药物如盐酸氨溴索等。④糖皮质激素对重度和极重度患者、反复加重的患者，长期吸入糖皮质激素与长效β2肾上腺素受体激动剂联合制剂，可增加运动耐量、减少急性加重发作频率、提高生活质量、改善某些患者的肺功能。常用剂型有沙美特罗加氟替卡松、福莫特罗加布地奈德。⑤长期家庭氧疗（LTOT）其指征为：Pa02≤55mmHg或Sa02≤88％，有或没有高碳酸血症；Pa0255～60mmHg，或Sa0289％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症（血细胞比容0．55）。鼻导管吸氧：氧流量1.0~2.0L/min；目的使患者在静息状态下，达到Pa02＞60mmHg和或Sa02＞90％（2）急性加重期的治疗①确定病情加重的诱因（最常见的诱因是细菌或病毒感染）。②支气管舒张药。③低流量吸氧，给氧浓度（％）=21+4×氧流量（L／min），一般为28％～30％。④抗生素。⑤糖皮质激素。解题时应注意以下几点：①慢性支气管炎感染的病原菌多为病毒或细菌。常见细菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌和奈瑟球菌。故抗生素应选用青霉素、红霉素、氨基糖苷类等。②禁用中枢性强镇咳剂，以免加重呼吸道阻塞，导致病情恶化。③治疗喘息型支气管炎发作时，对心血管病病人，可选用氨茶碱，禁用β2受体激动剂平喘。10．预防COPD的预防主要是避免发病的高危因素、急性加重的诱发因素以及增强机体免疫力。戒烟是预防COPD的重要措施。控制职业和环境污染，减少有害气体或有害颗粒的吸人，可减轻气道和肺的异常炎症反应。此外，还可以防治呼吸道感染、积极预防接种、加强体育锻炼，提高免疫力。常考点慢性支气管炎和阻塞性肺气肿肺功能检查的评价；慢性支气管炎的治疗原则。