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2015年***乡卫生院高血压、糖尿病患者自我管理小组实施方案一、工作目标通过卫生院倡导、各村医疗机构实施、专业医疗机构指导的工作原则，以点带面，分阶段实施，全面建立各村患者自我管理小组。进一步建立和完善工作机制，以患者自我管理小组为载体，把慢性病患者纳入管理，积极探索“医患合作、患者互助、自我管理”群防群控慢性疾病防治的工作模式，并不断拓展内涵，通过健康教育与健康促进，使慢性病患者获得健康知识，逐步实现自我管理，促进市民建立有效的健康生活方式、预防慢性病的发生或控制、延缓其并发症。二、基本要求1、参加小组活动人数10—15人；2、在参加者中确定组长3、落实基本固定的活动场所，面积约20—50平方米；4、每个小组确定专业指导医生一名；5、每月组织培训基础知识和基本技能、指导和服务；6、有针对性地拟定活动内容、形式；7、活动有计划、有记录、有小结；三、糖尿病患者的自我管理(一)目的1、树立患者对自己健康负责和糖尿病、高血压可防可治的信念，提高患者随访管理的依从性；2、通过培训、咨询、指导、健康教育等方式，促进高血压、糖尿病患者防治知识和技能的提高，使其具备自我管理的能力；3、为患者提供自我管理技术支持和基本管理工具。(二)帮助患者制定自我管理计划1、高血压防治知识、技能的了解情况，患者的知识文化背景，患者对糖尿病、高血压治疗的态度和信心等；2程中的中心角色作用；3定自我管理计划，获得最佳管理效果；4在的问题，提出解决办法。(三)患者自我管理内容及要求1、培养和建立患者对自己健康负责的信念；2、提高患者对治疗和随防管理依从性能力；3、掌握糖尿病、高血压及其并发症病因、发展过程和危险因素的知识；4、了解目前的治疗方案和随访计划；5、了解遵守治疗方案和随访管理计划的重要性；6、了解药物治疗的一般知识，掌握胰岛素注射技能及注意事项；7、了解非药物治疗的知识和意义，掌握糖尿病、高血压饮食、运动治疗的技能和注意事项；8、了解血糖、血压、血脂、体重、糖化血红蛋白等指标的重要意义；9、掌握患者自我监测血糖、血压的技能和初步自我评估的能力；10、掌握急性并发症的征兆，学会紧急救护的求助和基本处理；11、了解就医和寻求帮助的渠道，提高就医能力，使患者能够根据病情和需求的具体情况，恰当选择医疗机构等；12、了解寻求糖尿病防治知识和技能的能力，如：哪些渠道能获得相关信息和资源，如何获得相关资源；13、糖尿病患者外出旅行注意事项。四、糖尿病患者自我管理支持(一)患者自我管理支持原则1、自我管理教育材料要有针对性和有效性：患者的病情和危险因素、患者的文化背景、社会经济状况、家庭和环境条件、患者的意愿和期望、存在的障碍等；2、对提供自我管理支持的人员进行培训：重点在如何指导患者树立糖尿病、高血压可防可治的信念，如何促进患者行为的改变，如何进行咨询和人际沟通，如何提高患者对治疗和随访管理的依从性，特别是如何提高患者自我管理的依从性等方面；3、激发患者在自我管理过程中的中心角色作用：强调患者在疾病过程中维护健康的责任，激患者促进健康的潜能。如提供信息给医生以帮助制定治疗、随访计划，遵守治疗方案、随访计划，主动获取知识和信息等；4、充分发挥家庭成员和社区的支持作用：家庭成员帮助和支持患者进行自我管理，如提醒随访、饮食治疗和运动治疗的认同、情感支持等；5、在患者需要时，及时提供必要的支持：告知患者获取糖尿病防治知识、技能的渠道，就医和紧急救护渠道，为患者提供咨询和指导等；6、根据患者的时间、经济、文化背景、意愿和期望目标，提供个体化的、多种形式的支持。(二)对支持系统人员的培训1、培训要点：见患者自我管理内容及要求；2、健康教育技能、沟通技巧；3、根据患者情况，循序渐进地为患者提供自我管理技能的能力。五、实施步骤各村以慢性病群防群控为切入点，动员村（居）委建立健康自我管理小组，本年度建立2个患者自我管理小组，逐年增加。每年至少开展4次活动，并按照实际情况不断发展小组人员，进一步扩大覆盖受益人群。同时在积极开展以高血压、糖尿病为主的患者自我管理的基础上，逐步把肿瘤等慢性病的预防和控制纳入到健康自我管理小组的工作范畴中六、职责分工1、郭家桥乡卫生院（1）负责辖区内村（居）委、单位的沟通、协调工作，提供活动必要的场所；（2)建立相关的督导制度、例会制度和激励制度，指派专人负责此项工作；（3)全面负责辖区的高血压三级管理工作及35周岁以上人群测量血压工作；将35岁以上人群的测量血压工作作为乡镇、社区卫生服务站的常规工作，并进行登记。对新发现的高血压人群要有计划的纳入到健康自我管理小组；（4)指导组员制定个人计划，并定期对小组个人计划的实施情况进行效果评估；负责对社区健康自我管理小组的6个课时业务培训或对村卫生室医生进行业务培训，培养师资骨干；2、组织（1）负责日常活动的开展、组员的管理（2）了解、汇总组员的各类健康需求（3）定期与指导医生沟通（4）做好日常活动的记录、资料整理归档（5）每次活动后做好活动登记；活动过程中的指导资料、问卷调查资料、组员个人健康计划、影像资料等要注重收集、整理、归档。（6）每次活动情况及时上报至卫生院。**