KDOQI关于2012年KDIGO-CKD

KDOQI关于2012年KDIGO-CKD指南的点评及修订建议2CKD,chronickidneydiseaseNKFNationalKidneyFundation,美国国家肾脏病基金会KDOQIKidneyDiseaseOutcomesQualityInitiative肾脏病预后质量倡议组织KDIGOKidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes改善全球肾脏病预后组织NationalKidneyFoundation.K/DOQIclinicalpracticeguidelinesforchronickidneydisease:evaluation,classification,andstratification.AmJKidneyDis.2002;39(suppl2):S1-S266.KidneyDisease:ImprovingGlobalOutcomes(KDIGO)CKDWorkGroup.KDIGO2012clinicalpracticeguidelinefortheevaluationandmanagementofchronickidneydisease.KidneyIntSuppl.2013;3:1-150.3AmJKidneyDis.2014May;63(5):713-35.4一、CKD的定义和分期二、CKD的预后和病情评估三、CKD进展的定义、判断和预测四、CKD进展及其并发症的管理五、CKD的转诊和专科管理5LuxiaZhang,etal.Lancet.2012HallanSI,etal.JASN.2006CoreshJ,etal.AJKD.2007慢性肾脏疾病(chronickidneydisease,CKD)USA13.0%Norway10.2%6慢性肾脏疾病(chronickidneydisease,CKD)LuxiaZhang,etal.Lancet.20127CKD的定义2002KDOQI：肾脏结构或功能的异常超过3个月2012KDIGO：肾脏结构或功能的异常超过3个月，且影响健康（NotGraded）8CKD的诊断标准以下任何一项出现3月：1、肾脏结构或功能损害，伴或不伴GFR下降，表现为：(1)病理异常(2)肾脏损伤标记物异常（血、尿、影像学检查）2、GFR60ml/min/1.73m2，伴或不伴肾脏损害2002KDOQI以下任何一项出现3月：1、肾脏损伤标记(1)白蛋白尿:AER30mg/24h或ACR30mg/g(2)尿沉渣异常(3)肾小管病变导致电解质或其他异常(4)组织病理学异常(5)影像学发现的结构异常(6)肾移植病史2、GFR60ml/min/1.73m22012KDIGOGFR:glomerularfiltrationrate肾小球滤过率AER:albuminexcretionrate尿白蛋白排泄率ACR:albumin-to-cretinineratio尿白蛋白肌酐比（肾病指数）9CKD的分期分期GFR(ml/min/1.73m2)描述1期≥90肾损害伴GFR正常或↑2期60~89肾损害伴GFR轻度↓3期30~59GFR中度↓4期15~29GFR重度↓5期15（或透析）肾衰竭2002KDOQI采用GFR分期系统GFR:glomerularfiltrationrate肾小球滤过率10CKD的分期WerecommendthatCKDisclassifiedbasedonCause,GFRcategory,andAlbuminuriacategory(CGA).(1B)分期GFR(ml/min/1.73m2)G1≥90G260~89G3a45~59G3b30~44G415~29G515分期AER(mg/24h)ACR(mg/g)A13030A230-30030-300A3300300GFR:glomerularfiltrationrate肾小球滤过率AER:albuminexcretionrate尿白蛋白排泄率ACR:albumin-to-cretinineratio尿白蛋白肌酐比（肾病指数）注意：当无肾脏损伤标志物时，GFR处于G1或G2不诊断CKDGFR分期白蛋白尿分期2012KDIGO提出CGA分期系统11CKDcauseKDIGOCKDGuideline.KI.2012.继发性原发性肾小球疾病XX肾小管间质疾病XX血管疾病XX囊肿和先天性疾病XX12GFR下降和白蛋白尿均是CKD预后的独立危险因素MatshushitaK,etal.Lancet.201013GoAS,etal.NEnglJMed.2004不同水平eGFR与全因死亡、心血管事件及住院率的关系14LeveyAS,etal.KidneyInt.2011ACR30mg/g组、30~300mg/g组、300mg/g组的预后差异（且独立于GFR）15赞同增加“影响健康”这一点——避免过度诊断赞同在分期系统中增加“白蛋白尿”分期系统赞同将GFR3期拆分为3a期和3b期认为将“cause”纳入分期系统尚不成熟KDOQI点评：关于CKD的定义和分期16KDOQI点评：关于CKD的人群筛查KDIGO：未明确提及需筛查CKD的人群KDOQI：建议高危人群中筛查CKD推荐筛查血压、白蛋白尿、血肌酐及估算GFR(eGFR)17CKD的危险因素•糖尿病•高血压•自身免疫性疾病•系统性感染•尿路感染•尿路结石•尿路梗阻•老年•人种差异•暴露于某些化学或环境因素•低收入/教育水平•肿瘤•有CKD家族史•曾有急性肾损伤•肾脏质量减少•使用某些药物•低体重临床因素社会人口学因素NKF-KDOQICKDGuideline.AJKD200218一、CKD的定义和分期二、CKD的预后和病情评估三、CKD进展的定义、判断和预测四、CKD进展及其并发症的管理五、CKD的转诊和专科管理19CKD的预后评估评估CKD患者预后时，要考虑以下四个因素：(1)CKD病因；(2)GFR(3)白蛋白尿(4)其他危险因素及合并症情况（NotGraded）在CKD患者中，将GFR及白蛋白尿这两个分层系统以同等的危险度对待进行CKD预后评估（NotGraded）KDIGOCKDGuideline.KI.2012.20CKD的预后评估模型KDIGOCKDGuideline.KI.2012.21CKD的病情评估ChronicityCauseGFRAlbuminuria22CKD的病情评估——chronicityChronicityCauseGFRAlbuminuriaAKD,acutekidneydiseasesanddisordersAKI,acutekidneyinjuryCKD,chronickidneydiseaseNKD,noknownkidneydiseaseTable11,fromKDIGOCKDGuideline.KI.2012.23CKD的病情评估——causeChronicityCauseGFRAlbuminuria病因评估：评价临床资料，包括个人与家族史，社会和环境因素，药物，体格检查，实验室检查，影像学检查，以及病理诊断，来确定肾脏病的原因。（NotGraded）KDIGOCKDGuideline.KI.2012.24CKD的病情评估——GFRChronicityCauseGFRAlbuminuria推荐使用血清肌酐和GFR估计公式初始评估。(1A)推荐在特殊条件下当基于血清肌酐的eGFR不够准确时，采用额外的检验（如cystatinC或清除率测定）作为确诊实验。(2B)推荐临床工作者：采用GFR估计公式来根据血清肌酐计算GFR(eGFRcreat)而不仅仅单独依赖于血清肌酐浓度；明白哪些临床情况下eGFRcreat不够准确。(1B)KDIGOCKDGuideline.KI.2012.25CKD的病情评估——GFR估算公式（eGFR）GFR=170×sCr-0.999×age-0.176×BUN-0.170×albumin0.318×0.762(女性)×1.202GFR=186×sCr-1.154×age-0.203×0.742(女性)×1.2272006MDRD公式1GFR=141×min(sCr/k,1)α×max(sCr/k,1)-1.209×0.993Age×1.018(女性)×1.159(黑人)k=0.7（女）或0.9（男），α=-0.329（女）或-0.411（男）2009CKD-EPIsCr公式2GFR=133×min(sCysC/0.8,1)-0.499×max(sCysC/0.8,1)-1.328×0.996Age×0.932(女性)2012CKD-EPIsCysC公式3GFR=135×min(sCr/k,1)α×max(sCr/k,1)-0.601×min(sCysC/0.8,1)-0.375×max(sCysC/0.8,1)-0.711×0.995Age×0.969(女性)×1.08(黑人)k=0.7（女）或0.9（男），α=-0.248（女）或-0.207（男）2012CKD-EPIsCr-sCysC公式31.MaYC,etal.JAmSocNephrol.2006.2.LeveyAS,etal.AnnInternMed.2009.3.InkerLA,etal.NEnglJMed.2012.26CKD的病情评估——GFR的影响因素StevensLA,etal.JAmSocNephrol.2009食物来源机体产生肾外排泄血浆浓度尿液排泄=GFR×P-小管重吸收+小管分泌GFR=（食物来源+机体产生+小管重吸收-小管分泌-肾外排泄）/血浆浓度27CKD的病情评估——eGFRChronicityCauseGFRAlbuminuria基于肌酐估算GFR不准确的情况举例KDIGOCKDGuideline.KI.2012.28CKD的病情评估——AlbuminuriaChronicityCauseGFRAlbuminuria建议使用以下检测方法做为蛋白尿的初始检测（按照优先次序降序排列，晨尿标本为佳）(2B):•尿白蛋白/肌酐比值(ACR)•尿蛋白/肌酐比值(PCR)•采用自动读数的试纸条尿液分析方法检测总蛋白•采用人工读数的试纸条尿液分析方法检测总蛋白KDIGOCKDGuideline.KI.2012.29CKD的病情评估——AlbuminuriaChronicityCauseGFRAlbuminuria临床工作者需要明白下列可能影响白蛋白尿和其他确诊实验结果解释的情况(NotGraded)•对于试纸条阳性的白蛋白尿和蛋白尿，只要可能，应当采用定量的实验室检测确诊，用与肌酐的比值表示•随机尿ACR≥30mg/g(≥3mg/mmol)时，采用随后晨尿标本进行确诊•如果需要更准确估计白蛋白尿或总尿蛋白，则采用限时尿标本测量白蛋白排泄率或总蛋白排泄率根据怀疑的病因选择检测非白蛋白尿，如尿轻/重链、alpha-微球蛋白等(NotGraded)KDIGOCKDGuideline.KI.2012.30Table7.fromKDIGOCKDGuideline.KI.2012.测定方法正常~轻度增加(A1)中度增加(A2)重度增加(A3)AER(mg/24h)3030~300300PER(mg/24h)150150~500500ACR(mg/g)3030~300300PCR(mg/g)150150~500500尿常规-pro(-)~(±)(±)~(+)(+)~尿蛋白的测定方法AER:albuminexcretionrate尿白蛋白排泄率PER:proteinexcretionrate尿蛋白排泄率ACR:albumin-to-cretinineratio尿白蛋白肌酐比PCR:protein-to-creatinineratio尿蛋白肌酐比31赞同尿albumin比尿protein测定更易标准化，更具预