甲状腺功能亢进

甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进hyperthyroidism目的和要求1．掌握其临床表现、主要护理诊断、护理措施；2．熟悉其诊断要点、治疗要点、并发症；3．了解其病因与发病机制及健康教育。一、概述1、甲状腺功能亢进症（甲亢）：多种病因使甲状腺激素（TH）分泌过多，导致代谢率增高的一种自身免疫性疾病。2、特点：甲状腺肿大，代谢亢进和突眼。二、病因与发病机制Graves病最多见1.甲状腺性甲亢：(1)Graves病(2)多结节性甲状腺肿(3)自主性高功能甲状腺结节(4)甲状腺癌2.垂体性甲亢(TSH甲亢)3.伴肿瘤甲亢（肺癌和消化道癌、葡萄胎）4.卵巢甲状腺肿伴甲亢5.医源性甲亢6.暂时性甲亢三、Graves病Graves(GD)病：伴TH分泌增多的器官特异性自身免疫性疾病。特点：甲状腺肿大、高代谢综合征、突眼发病率：女性多见，男女之比1:4~6,以20~40岁多见，多起病缓慢。四、病因与发病机制与自身免疫有关，病因与发病机制尚未明1.遗传因素：GD有明显的家族性倾向2.免疫因素：与甲状腺兴奋性自身抗体有关3.应激因素：精神剌激、感染、创伤等应激因素作用于免疫系统，诱导体内的免疫系统功能紊乱五、临床表现典型表现：TH分泌过多所致高代谢症群甲状腺肿眼征（一）甲状腺激素分泌过多的表现1）高代谢综合征：TH升高→促进三大物质代谢→产热与散热均明显增多→怕热多汗、皮肤温暖潮湿、低热、体重下降2）精神、神经系统：T3、T4升高→神经系统兴奋性升高→神经过敏、易激动、烦躁、失眠、多语多动、手、舌震颤、腱反射活跃。（一）甲状腺激素分泌过多的表现3）心血管系统：A、心动过速：多窦速，休息和睡眠时仍快，本病特征。B、心律失常：期前收缩常见，房性为主，可为房颤，偶有房室传导阻滞。C、心音和杂音：心尖部S1增强SMⅠ—Ⅱ级，偶可闻及舒张期杂音。D、心脏肥大和扩大，可发生心衰。E、血压：脉压增大，可有周围血管征。（一）甲状腺激素分泌过多表现4）消化系统：食量↑，肠蠕动加快→消化吸收不良→大便频数→脂肪泻。营养失调+T3、T4升高→肝→肝肿大、GPT升高、黄疸。（一）甲状腺激素分泌过多表现5）肌肉骨胳系统：T3、T4升高→氮负平衡→骨胳肌、心肌、眼肌萎缩→甲亢性肌病→周期性麻庳。（一）甲状腺激素分泌过多表现6）生殖系统：女性月经减少或闭经。男性有阳痿，偶有乳房发育（雌激素与催乳素水平增高）。7）造血系统：周围血白细胞总数偏低，淋巴细胞及单核细胞增多。（二）甲状腺肿肿大：弥漫性、对称性、肿大程度与甲亢轻重无明显关系，随吞咽动作上下移动）软（久病者较韧）、无压痛，左右叶上下极可有震颤或血管杂音（三）眼征单纯性和浸润性突眼（重要而特异的体征）1）单纯性突眼(良性突眼)：轻，仅有眼征而无眼部症状①眼球向前突出，突眼度＜18mm②瞬目减少③上眼险孪缩，睑裂增宽④双眼向下看时，上眼脸不能随眼球下落⑤向上看时，前额皮肤不能皱起⑥两眼看近物时,眼球辐辏不良。（三）眼征2）浸润性突眼：除眼征(突出＞18mm)外，具有眼部症状：怕光、复视、视力下降、异物感、胀疼、刺疼、流泪、高度突眼→不能闭合→睡不瞑目→感染。（四）特殊临床类型1.甲状腺危象2.甲状腺功能亢进性心脏病3.淡漠型甲状腺功能亢进症4.妊娠期甲状腺功能亢进症5.胫前粘液性水肿（四）特殊临床表现1、甲状腺危象：（1）原因：可能血FT3增高，心脏和神经的儿茶酚胺激素受体数目增加、敏感性增强有关。(2)诱因：①应激状态如感染②严重躯体疾病如脑血管意外等③口服过量TH制剂④严重精神创伤（四）特殊临床表现1、甲状腺危象(3)临床表现：高热，心动过速、心律失常、烦躁不安、大汗淋漓、消化道症状：厌食、恶心、呕吐、腹泻、脱水。休克、昏迷、可有心衰及肺水肿。（四）特殊临床表现2.甲状腺功能亢进性心脏病(简称甲亢性心脏病)：心房颤动（可为首发症状）和心力衰竭。经抗甲状腺治疗后可明显好转。具有下列情况之一排除其它原因心脏病，考虑甲亢心：1、心律失常（主要指房颤）；2、心脏增大；3、心力衰竭；4、二尖瓣脱垂；5、心绞痛；6、显著心电图改变并以循环系症状为主。（四）特殊临床表现3.淡漠型：见于老年人，起病隐袭，神志淡漠、嗜睡、反应迟纯、明显消瘦、恶病质、有时仅有消化道症状或不明原因的心律失常。（四）特殊临床表现及类型4.妊娠期甲亢：①妊娠合并甲亢②绒毛膜促性腺激素（HCG）相关性甲亢。由于大量HCG(或HCG类似物)剌激TSH受体而出现甲亢。（四）特殊临床表现5.胫前粘液性水肿：多见于胫骨前下1/3部位，皮损为对称性，早期皮肤增厚、粗而韧，有大小不等的棕红色或暗紫红色突起不平的斑块或结节，边界消楚，，后期可呈橘皮样或树皮样。六、实验室及其他检查1甲状腺激素、甲状腺自身抗体测定、影像学检查1、甲状腺激素测定：TSH、TT3、TT4、FT4、FT3和反T3(1)FT4与FT3：生物活性部分，直接反映甲状腺功能。其敏感程度和特异性超过TT3、TT4，(2)TT4：T4全部由甲状腺产生，是判定甲状腺功能最基本的筛选指标。六、实验室及其他检查(3)TT3：早期升高早而快，约4倍于正常，是早期诊断的敏感指标，治疗中疗效观察及停药后复发的敏感指标，也是诊断T3型甲亢的特异指标。六、实验室及其他检查2.TSH：反映甲状腺功能的最敏感指标，其改变发生在T3、T4水平改变之前尤其对亚临床型甲亢和亚临床型甲减的诊断有重要意义。3.促甲状腺激素释放激素(TRH)兴奋试验：T3、T4增高,反馈抑制TSH，故静脉注射TRH200微克TSH细胞不被TRH兴奋。六、实验室及其他检查4.甲状腺摄131I率：5.甲状腺自身抗体测定：6.影像学检查超声、放射性核素扫描、CT、MRI等有助于甲状腺、异位甲状腺肿和球后病变性质七、诊断要点病史+临床表现即可拟诊。不典型甲亢（早期轻症、小儿及老年人）借助特检，还要排除其他原因所致的甲亢八、鉴别诊断1、单纯性甲状腺肿：无甲亢的表现，甲状腺摄131I率可增高，但高峰不前移。T3抑制试验可被抑制。2、神经官能症九、治疗要点包括药物治疗及辅助药物治疗、放射性碘治疗及手术治疗三种，各有其优缺点。药物疗法应用最广，但仅能获得40%~60%缓解率；余者为创伤性措施，缓解率较高，但缺点不少。九、治疗要点1、一般治疗：2、抗甲状腺药物治疗:基础治疗1)适应证①甲状腺轻至中度肿大者；②病情轻、中度患者；③年龄＜20岁；④放射性131I治疗、手术前的准备。⑤术后复发而不宜用131I治疗者；⑥孕妇、年迈体弱或合并严重心、肝、肾疾病等而不宜手术者；九、治疗要点2)常用药物：硫脲类：甲基硫氧嘧啶(MTU)及丙基硫氧嘧啶(PTU)咪唑类：他巴唑、甲亢平。九、治疗要点3)剂量与疗程：分初治期、减量期及维持期。初治期：硫脲类300~450mg/d、咪唑类30~40mg/d，tid，症状缓解或血TH恢复正常。减量期:减量1/2~4W，硫脲类50~loomg/次,咪唑类5~10mg/次，症状完全消失，体征明显好转再减。维持期：硫脲类50~loomg/d,咪唑类5~1Omg/d,维持1.5~2年。一般不宜中断。九、治疗要点3、放射性131I治疗机理：甲状腺高度摄碘能力和131I能放出ß射线的生物效应，其在组织内的射程仅为2mm，仅限于甲状腺局部不累及毗邻组织。九、治疗要点适应证①中度甲亢②抗甲状腺药过敏或治疗无效；③不宜手术或不愿手术者；④年龄在25岁以上；九、治疗要点2)禁忌证①妊娠、哺乳期妇女；②年龄在25岁以下者；③严重心、肝、肾功能衰竭或活动性肺结核④外周血白细胞在3×109/L以下或中性粒细胞低于1.5×109/L者；⑤重症浸润性突眼症；⑥甲状腺危象；九、治疗要点3)并发症①甲状腺功能减退：暂时性和永久性甲减两种，早期由于腺体破坏，后期由于自身免疫反应所致；均需加用甲状腺激素治疗。②放射性甲状腺炎：治疗后7~10天，个别可诱发危象，治疗前加用甲状腺激素。九、治疗要点4、手术治疗：1）手术方式：甲状腺次全切除术。2）适应证①中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发或不愿长期服药者；②甲状腺巨大，有压迫症状者；③胸骨后甲状腺肿伴甲亢者；④结节性甲状腺肿伴甲亢者。九、治疗要点3)禁忌证①伴严重浸润性突眼者；②较严重心、肝、肾、肺等合并症，不能耐受手术者；③妊娠早期(第3个月前)及晚期(第6个月后)；九、治疗要点3)并发症：出血、呼吸道梗阻、感染、甲状腺危象、喉上与喉返神经损伤、暂时性或永久性甲状旁腺功能减退、（10%~15%），甲状腺功能减退及突眼症恶化等。九、治疗要点5、甲状腺危象的防治：1）针对诱因：防治感染和充分的术前准备。2)抑制TH合成：首选PTU，首次剂量600mg，口服或胃管注入，继而口服PTU200mg，每日3次。症状缓解后减至一般治疗量。3)抑制TH释放：服PTU后1~2h用复方碘溶液，每6~8h5~10滴。一般使用3~7日停药。九、治疗要点4)降低周围组织对TH的反应：ß受体阻滞剂如普奈洛尔30~50mg每6~8h口服一次。5）拮抗应激：氢化可的松loomg加入5%~10%葡萄糖盐水中静滴，每6~8h一次。九、治疗要点6)对症支持治疗：监护心、脑、肾功能，纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，补充热量和多种维生素，降温（物理、药物：杜冷丁和异丙嗪各50mg静注）、防治感染。九、治疗要点6.浸润性突眼的防治:（1）保护眼睛（有色眼镜、眼罩），防治结膜炎和角膜炎。高卧位减轻球后水肿、低盐饮食利尿剂。(2)免疫抑制剂及非特异性抗炎药物。泼尼松10~20mg每日3次，症状好转后减量，1个月后再减至维持量（10~20mg）后逐渐停药。九、治疗要点(3)球后放射或手术治疗：病情严重者，以减轻眶内或球后浸润。(4)干甲状腺片与抗甲状腺药合用：以调整下丘脑-垂体-甲状腺轴的功能。干甲状腺片每日60~120mg九、治疗要点5.妊娠期甲亢：妊娠可加重甲亢,故宜于甲亢治愈后再妊娠，甲亢可引发早产或死胎。九、治疗要点①首选PTU：剂量宜小（防止母体和胎儿甲低），禁用131I治疗（胎儿在12~16W起甲状腺有聚碘功能）；②产后不宜哺乳：抗甲状腺药物可自乳汁分泌；③慎用普荼洛尔（可使子宫收缩致胎儿发育不育、心动过缓等）；④妊娠期不宜作甲状腺次全切除术。十、护理评估1.病史(1)现病史：患病的起始时间，主要症状及其特点如有无高低谢症群；有无发病的应激因素（如精神刺激创伤等）；(2)家族史，既往史（检查治疗经过，用药情况），个人史（月经及生育史）。家庭及社会支持系统。十、护理评估2.身体评估：一般状况、皮肤和粘膜、眼征甲状腺、心脏、消化系统、骨骼肌肉3.实验室及其他检查的评估十一、常用护理诊断1.营养失调:低于机体需要量与代谢率增高导致代谢需求大于摄入有关。2.活动无耐力：与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关。3.有组织完整性受损的危险：与浸润性突眼有关。4.潜在并发症：甲状腺危象。十二、护理措施(一)一般护理1、休息与活动：有计划地适量活动，减少其活动度，增加休息时间，缓解疲乏。2、环境安排：安静、通风良好、室温凉爽而恒定。十二、护理措施3、饮食护理：①高热量、高蛋白、高维生素及高矿物质、低纤维素的饮食，充足水分；②禁止刺激性的食物及饮料。③禁食海藻类等含碘量高的海产品。4、病情监测：生命体征，精神状态和手指震颤情况，体重（每日测）；甲状腺大小、基础代谢率等十二、护理措施(二)用药护理：不可自行减量或停药，并密切观察药物副作用。副作用：①粒细胞减少：严重者可致粒细胞缺乏症（用药后2~3个月内），WBC低于3×109/L或中性粒细胞低于1.5×109，考虑停药等。②药疹：用抗组织胺药物，不必停药；③肝损害十二、护理措施(二)用药护理：停药（不可自行减量或停药）：临床表现及T3、T4、rT3、TSH正常外，T3抑制试验和TRH兴奋试验正常者。目前认为维持治疗18个月可以停药。十二、护理措施（三）症状体征的护理：主要眼部护理①配戴有色眼镜。②避免过度干燥：眼药水湿润眼睛，睡前涂抗生素眼膏，无菌生理盐水纱布覆盖双眼③睡觉采用高枕卧位，使眶内液回流减少