甲状腺和乳腺疾病的外科治疗

甲状腺和乳腺疾病的外科治疗surgicaltreatmentofthyroidandbreastdiseases中南大学湘雅二医院普外科陈干农一甲状腺疾病的外科治疗(一):甲状腺的大体解剖和功能甲状腺的位置:甲状腺的血运:甲状腺与神经的关系:甲状腺的功能与调节（二）单纯性甲状腺肿病因：碘缺乏；需求量增加；合成与分泌障碍。临床表现：为不同程度的甲状腺增大和压迫症状。功能正常。诊断：病史、临床表现和辅助检查。治疗：生理性：多食含碘食物。20岁以下：小剂量甲状腺素。（二）单纯性甲状腺肿有以下情况需行甲状腺大部分切除术：压迫症状。胸骨后甲状腺肿巨大甲状腺肿影响工作和生活者继发甲亢怀疑有恶变者（三）甲状腺功能亢进分类：原发性；继发性；高功能腺瘤。病因：原发性甲亢，原因不明。因在患者血清中发现LATS、TSI自身抗体，而确定它是一种自身免疫性疾病。诊断：根据临床表现和辅助检查明确。临床表现有：高代谢综合征，如怕热多汗，皮肤湿润等。神经系统：易激动、烦躁多滤，手有震颤。心血管系统：心悸、气促，心动过速、脉压差大。（三）甲状腺功能亢进消化系统：主要表现为食多消瘦。运动系统：肢体近端肌萎缩，周期性麻痹，低血钾。内分泌失调：如月经紊乱等。甲状腺肿大：眼球突出：辅助检查：主要有血清甲状腺素的测定、基础代谢率的测定、甲状腺摄131I率的测定。（三）甲状腺功能亢进的治疗手术禁忌征：青少年甲亢。症状较轻者。不能耐受手术者；手术前准备：药物准备。术前检查。（三）甲状腺功能亢进的治疗手术并发征：术后呼吸困难和窒息。喉返神经损伤。喉上神经损伤。手足抽搐。甲亢危象。甲低。甲亢危象的处理。与术前准备不足，甲亢未控制好及手术刺激有关。因甲状腺素过量释放—爆发性肾上腺素能兴奋。临床表现：高热，脉快，烦躁不安，大汗，水泻，呕吐。治疗：口服碘，激素，肾上腺能阻滞剂，镇静，降温，补充能量和吸氧，强心。亚急性甲状腺炎病理：多见于30—40岁女性，常发于上感后。病毒破坏滤泡---胶体外渗—异物反应，细胞浸润--形成巨细胞肉牙肿。临床表现：上感后较状腺突然肿大，发硬，疼痛，吞咽困难等诊断：病史，体查，辅助检查。治疗：甲状腺素制剂，疗程1—2月慢性淋巴细胞性甲状腺炎病理：自身免疫性疾病。腺体被大量的淋巴细胞，浆细胞和纤维化代替。功能减退。临床表现：弥漫肿大，对称，光滑，可有压迫症状。功能减退。诊断：临床所见；BMR低，摄碘下降，TGA,MCA增高等。治疗：口服甲状腺制剂，部分手术治疗。甲状腺瘤分类：滤泡状和乳头状，滤泡状多见。临床表现：颈部圆型或卵圆型肿块，多单发，光滑，无疼痛和压痛，无任何症状。可以囊内出血。鉴别诊断：与结节性甲状腺肿鉴别。1：非流行区域；2：数年保持单发，后者否。3：前者有完整包膜，后者无完整包膜。治疗：因可引起甲亢（20%）和癌变（10%）故应手术治疗。（四）甲状腺癌分类：乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌和髓样癌；临床表现：甲状腺内质硬、不平整、固定的肿块。晚期有压迫和侵犯其它器官的症状。治疗：手术切除是治疗除未分化癌以外的各类甲癌的主要治疗方式。甲状腺结节的诊断和处理原则病史：儿童，男性单个，短期发展快考虑恶性。体查：数目，肿瘤特征，颈淋巴结是否大。核素扫描：单个冷结节恶性较大，温结节多为良性，热结节几乎是良性。处理原则：1；对多发结节先观察治疗再手术；2；单发结节手术治疗；3；手术中病检。二乳腺疾病的外科治疗（一）解剖概要乳腺的组成和基本单位乳房的淋巴引流腋区淋巴结的分组（二）急性乳腺炎病因：乳汁淤积，细菌入侵临床表现：红、肿、疼痛，发热。治疗原则：消除感染，排空乳汁乳腺纤维瘤病因。小叶内纤维细胞对雌激素敏感性异常增高。临床表现：年前女性，多单发，肿瘤光滑，活动度好，无明显症状。治疗：手术治疗是唯一的方法（有肉瘤变的可能）乳管内乳头状瘤临床表现的特点是乳头溢液，多为血性。75%发生在近乳头的壶腹部。乳管镜检查有助于诊断。治疗以手术治疗为主。（四）乳腺癌病因：病因不明，可能与以下因素有关：雌酮和雌二醇；良性病变的不典型增生；营养过剩、肥胖、高脂饮食加强或延长雌激素对乳腺上皮细胞的刺激。（五）乳腺癌的病理类型非浸润性癌：导管内癌、小叶原位癌早期浸润性癌：上述两种癌的早期浸润浸润性特殊癌：乳头状癌、髓样癌、鳞癌、粘液腺癌等浸润性非特殊癌：小叶癌、导管癌、单纯癌、硬癌、腺癌等。其它罕见癌（六）乳腺癌的转移途径局部扩展：侵犯Cooper韧带和皮肤淋巴转移：主要至腋区和胸骨旁淋巴结血运转移：（七）乳腺癌的临床表现早期：无痛、单发的小肿块。质地硬，表面不光滑，与周围组织分界不清，活动度差。进展阶段：随肿瘤的增大，出现“酒窝征”、乳头移位、乳头内陷、皮肤“桔皮样”外观。晚期：固定于胸壁，皮肤出现结节并融合、皮肤溃疡。乳房皮肤凹陷（“酒窝征”dimplesign）桔皮样外观orangepeelappearance左右不对称,乳头不在同一水平面asymmetry,nippleleveldiff.特殊类型的乳腺癌specialtypesofbreastcancer炎性乳腺癌inflammatorybreastcarcinoma，IBC局部皮肤呈炎症性改变，并迅速扩展至乳腺大部分皮肤，酷似急性乳腺炎acutemastitis，临床均以乳房急性炎症就诊，转移复发率高，抗炎治疗无效，发展快、病程短、预后差，治疗上以综合治疗为主。炎性乳腺癌inflammatorybreastcarcinoma乳头湿疹样乳腺癌Pagetdisease乳头湿疹样乳腺癌Pagetdisease，又称“佩吉特病”。初初起乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。起乳头有瘙痒、烧灼感，以后出现乳头和乳晕的皮肤湿疹样改变，进而出现溃疡和肿块等，易与乳头湿疹和接触性皮炎混淆，治疗上首选手术切除。乳头湿疹样乳腺癌Pagetdisease（八）乳腺癌的诊断主要通过病史和临床检查作出。临床检查包括体格检查和辅助检查（如钼靶照片、干板照相、超声检查、组织穿刺活检等）。并与其它病变，如纤维瘤、囊性增生病、乳腺结核、浆细胞性乳腺炎等鉴别。完整的诊断应包括病理类型和国际(TNM)分期。（九）乳腺癌的治疗手术治疗是主要方法。适应征：国际TNM分期О、Ⅰ、Ⅱ和部分Ⅲ者。禁忌征：有远处转移、全身情况差、主要器官有严重病变、年老体弱不能耐受手术者。手术方法：乳癌根治术(radicalmastectomy)、扩大根治术(extensiveradicalmastectomy)、改良根治术(modifiedmastectomy)、全乳切除术(totalmastectomy)、保留乳房的乳癌切除术(lumpectomyandaxillarydissection)。（十）乳腺癌的治疗化疗(chemotherapy)：术后化疗能达到术后杀灭亚临床型转移灶的目的，改善生存率。术前化疗，可使肿瘤缩小，达到能切除的目的。常用方法有CMF和CAF。内分泌治疗：三苯氧胺(tamoxifen)。放疗(radiotherapy)：杀灭局部残留的癌细胞。是保乳手术后的重要组成部分，对Ⅱ期以后的病例可降低局部复发率。