甲状腺疾病

甲状腺疾病一、解剖生理概要甲状腺由两个侧叶及连接两个侧叶的峡部组成，位于甲状软骨的下方，气管和食管的两旁和前方，成人甲状腺的重量约20~38克。由于甲状腺的外科被膜将甲状腺固定在气管和甲状软骨上，形成甲状腺悬韧带和甲状腺侧韧带，所以甲状腺可以随吞咽上下移动。1甲状腺2甲状腺正面图甲状腺的血液供应甲状腺上动、静脉甲状腺中静脉甲状腺下动脉甲状腺下静脉3甲状腺的神经分布喉上神经迷走神经喉返神经4甲状腺的主要功能合成、贮存和分泌甲状腺素。甲状腺素的作用增加组织细胞的氧消耗及热量产生。促进蛋白质、碳水化合物和脂肪的分解。促进人体的生长发育及组织分化。5甲状腺的体内调节体系下丘脑（TRH）垂体ＴＳＨ甲状腺Ｔ３Ｔ４甲状腺激素分泌量增加时，反馈抑制垂体ＴＳＨ分泌的同时，也对下丘脑释放的ＴＲＨ有对抗作用．反之，将呈现促进释放作用的反馈现象．下丘脑－垂体－甲状腺轴反馈调节系统6甲状腺疾病的体格检查7放射性核素检查的临床意义8四类甲状腺结节的影象特征结节类型与周围正常甲状腺组织比较热结节温结节凉结节冷结节放射性增强放射性相似放射性减少放射性缺损9热结节吸碘率明显高于正常腺体临床上多提示为甲状腺急性炎症或甲状腺机能亢进及高功能腺瘤10温结节吸碘率基本接近于正常腺体临床上多提示为甲状腺良性肿瘤或结节性甲状腺肿11凉结节吸碘率低于正常腺体临床上多提示为甲状腺炎、囊肿或甲状腺癌12冷结节吸碘率明显低于正常腺体临床上多提示为甲状腺炎、囊肿或甲状腺癌13二、单纯性甲状腺肿是由于环境缺碘而造成的甲状腺肿大由于其发病有一定的地域性，故又称“地方性甲状腺肿”。病因：1、甲状腺素原料（碘）缺乏；2、甲状腺素需要量相对增高；3、甲状腺素合成及分泌的障碍；1临床表现甲状腺呈对称、弥漫性肿大，表面光滑，质地柔软，随吞咽上下移动。2也可扪及多个或单个结节可以出现压迫周围气管、食管以及喉返神经等相应症状个别患者可继发甲亢也可以发生恶性变3诊断要点1、明显的地方流行性发病；2、临床以女性多发，特别是青春期、妊娠期和哺乳期的女性；3、甲状腺呈弥漫肿大、或有结节，伴有压气感；4、或有继发甲亢；5、超声波检查提示甲状腺弥漫肿大或有实质性及囊性结节；4预防：在流行区给予补充加碘盐。在非流行区强调增加含碘食物的摄取。治疗以内科手段治疗为主，生理性甲状腺肿以食物调整为主，对于20岁以下的可以给予小剂量甲状腺素口服，用以抑制TSH的分泌，减轻甲状腺的肿大。6手术治疗的适应症1、有气管、食管及喉返神经受压症状者。2、胸骨后甲状腺肿。3、巨大甲状腺肿影响生活及工作。4、继发甲状腺功能亢进者。5、疑似或确定有恶性变者。7三、甲状腺机能亢进的外科治疗是由于各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈控制机制的丧失，引起循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。由于本病在内科系统中已经介绍，故对于本病主要介绍外科的治疗1典型的临床表现甲状腺肿大、性情急燥、容易激动、怕热、多汗、皮肤潮红、食欲亢进、体重减轻、疲乏无力、心率加快、或有突眼。2甲状腺机能亢进的表现特征3甲状腺机能亢进的病理类型一、甲状腺性甲亢二、垂体性甲亢三、异源TSH综合征四、卵巢甲状腺肿五、仅有甲亢症状而甲状腺功能不高者六、多发性骨纤维性异常增生症伴甲亢4甲状腺性甲亢的临床病理类型甲状腺性甲亢１、弥漫性甲状腺肿伴甲亢症Graves病（原发性）2、多结节性甲状腺肿3、自主性高功能性甲状腺腺瘤4、新生儿甲亢5、碘甲亢6、滤泡性甲状腺癌5（继发性）手术治疗的适应症与禁忌症适应症1、继发甲亢或高功能腺瘤。2、中度以上的原发性甲亢，妊娠早、中期甲亢3、伴有压气或胸骨后甲状腺肿的甲亢。4、抗甲亢药物或131I治疗复发以及无法长期药物治疗者。禁忌症1、青少年患者。2、症状较轻者。3、老年病人或有严重器质性疾病不能耐受手术者。6（一）术前准备1、一般准备：包括镇静和安眠，改善心功能。2、术前检查：包括常规、生化、气管像、甲状腺超声波、心电图、喉镜的检查以及基础代谢的测定等。3、药物准备：目的在于降低基础代谢，包括抗甲亢药物应用和复方碘化钾的口服通过药物准备，使病人情绪稳定、睡眠良好、体重增加、脉搏在90次/分以下，基础代谢小于+20%时，即可以进行手术。7口服碘的临床意义抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，一定程度上减少了甲状腺危象的发生；另外，碘剂还可以减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，因而缩小变硬，进而减少手术过程中的出血，便于手术的顺利进行。8甲状腺机能亢进的手术术式——甲状腺次全切除术（二）手术及注意事项9（三）手术的主要并发症1、术后呼吸困难和窒息。2、喉返神经损伤。3、喉上神经损伤。4、手足抽搐。5、甲状腺危象。10四、甲状腺炎（一）、亚急性非化脓性甲状腺炎本病临床又称亚急性甲状腺炎、病毒性甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎和巨细胞性甲状腺炎。多见于30—40岁的青壮年女性。1、病因由于本病常发生于上呼吸道感染、病毒性感冒以及病毒性腮腺炎之后，所以认为是由于病毒感染所致。12、临床表现（1）、症状及体征：初期可有发烧、全身不适、咽喉痛、头痛、关节及肌肉疼痛。数日以后甲状腺弥漫肿大，质地硬表面光滑，有一定的压痛，约有一半的病人有一过性的甲状腺机能亢进的表现，一般经过1~2周达到高峰后缓解消退而反应出甲状腺机能减退的表现。特点是：甲亢期——过度期——甲减期——炎症消退期。23、辅助检查ESR增快、WBC正常、T3、T4早期增高、后期降低，甲状腺免疫球蛋白早期增高不明显，后期增高，同位素扫描甲状腺显影浅淡稀薄、分布不均、并呈现特殊的游走现象。34、治疗（1）、一般治疗：可给予止痛剂和非类固醇类药物即可。（2）、激素疗法：强地松20~30mg/日，连续用药1~2个月，逐渐减量。（3）、甲状腺激素：对于出现甲减的可以口服甲状腺素，目的在于纠正甲减，同时也可以抑制TSH达到减轻甲状腺肿大。目前常用的是左旋甲状腺素钠（优甲乐）50ug/日，逐渐增加。（4）、控制心率：可以选用心得安或康可等。（5）、手术：对于本病是禁忌的。4（二）、慢性淋巴细胞性甲状腺炎本病是一种自身免疫性疾病，也是各种甲状腺炎中最多见的疾病之一，以30~50岁的女性常见。又称“乔本氏”病。1、病因由于在本病病人的血清中可以测出多种抗甲状腺抗体，包括抗甲状腺球蛋白抗体（TGA）抗甲状腺微粒体抗体（TMA）甲状腺刺激抗体（TSAb）等。所以认为本病是一种自身免疫疾病，同时遗传因素也与本病的发生有一定的关系。52、临床表现起病缓慢，甲状腺弥漫肿大，质地硬韧如橡皮，或可以有疼痛、声音嘶哑、吞咽困难、气道压迫等，早期可有甲亢表现不久出现甲减表现。周围淋巴结无肿大。3、辅助检查ESR增快，TGA呈阳性，同位素提示吸碘率正常或偏高，甲亢期T3T4增高，TSH降低，甲减期相反。64、治疗（1）、甲状腺激素替代治疗：口服优甲乐。（2）、免疫抑制剂治疗：口服强地松。（3）、手术治疗：原则上是禁忌，对于有明显压气或有恶性变者，可以考虑手术，但是手术以后应长期依靠药物替代治疗。7五、甲状腺癌（一）、病因甲状腺癌的发病率占全身恶性肿瘤的0.2%（男）~1%（女），纠其病因是不清楚的，目前认为可能与以下因素有关：1、内分泌因素某些能够促使TSH增加的内分泌疾病的作用，导致甲状腺先呈弥漫性肿大，而后形成结节、腺瘤乃至于甲状腺癌。12、放射性因素某些由于颈部受到一定的X线照射的人，可以诱发甲状腺癌，但是，当大剂量照射时由于破坏了甲状腺上皮的增生能力反倒甲状腺癌的发病率并未增加。3、遗传性因素在甲状腺髓样癌的病人中，常有染色体的显性遗传，平均在41岁前发病。2（二）、病理1、乳头状癌：约占60~70%，以40岁以前的女性多见，生长缓慢，恶性度较低，常常早期发生淋巴结转移。2、滤泡状癌：约占20%，多见于中年人，恶性度中等，为分化预后均较好的分化型癌，多为血行转移至扁骨或肺。3、未分化癌：约占10~15%，多见于60岁以上的老年人，恶性度最高。4、髓样癌：约占5~10%，多见于40岁左右，性别差异不明显，恶性度中等，由于肿瘤来自滤泡旁细胞（C细胞），故可以分泌大量的降钙素，可以发生淋巴及血行转移。3（三）、临床表现1、甲状腺肿块：甲状腺单发结节，质地硬，表面不光滑，少数吞咽时肿块上下移动度降低或固定。2、压迫症状：压迫神经出现声音嘶哑、呛咳。浸润气管时出现气管溃疡而咯血。压迫交感神经节时可出现霍纳氏（Horner）综合症。3、扩散与转移：颈部出现坚硬固定的淋巴结，也可以转移至扁骨和肺。4、其他表现：甲状腺髓样癌常有家族史，由于降钙素的作用，病人常有面红、不规律的水样便、手足抽搐等。4甲状腺癌的局部表现与转移途径5甲状腺癌的局部特征与浸润气管的表现6（四）、诊断结合病史及临床表现，特别是甲状腺单发的实质性结节，结合超声波检查，若为边缘不清，无完整包膜，周围血运丰富，伴有淋巴结肿大的应予以高度的重视。结合同位素扫描，甲状腺癌中90%提示为冷结节或凉结节。结合针吸活检及手术中病理检查，其确诊率可达80%以上。7（五）、鉴别诊断甲状腺腺瘤结节性甲状腺肿甲状腺癌肿物的硬度略硬韧坚硬肿物的光滑度光滑不光滑不光滑有无疼痛无出血时有无多无、晚期有肿物的活动度良好良好早期活动晚期固定淋巴结的转移无无有超声波改变单发结节多发结节不均匀单发结节无包膜血运丰富同位素改变温结节或温结节凉结节或冷结节凉结节病理学检查甲状腺腺体混合性组织癌组织8（六）、治疗1、手术治疗：包括有一侧甲状腺全部切除、对侧甲状腺次全切除术，对于有淋巴结转移的应当行甲状腺癌廓清术。对于未分化癌不易于手术治疗，主要以放疗为主。2、内分泌治疗：是通过口服药物，抑制TSH达到治疗目的，但是，对于未分化癌和髓样癌无效常用的药物是左旋甲状腺素钠（优甲乐）93、放射性碘治疗：对于分化型甲状腺癌意义不大，主要用于未分化癌的治疗。4、化学治疗：分化型癌不敏感，临床主要用于失去手术机会或已经转移的未分化癌，常用药物有：阿霉素、长春新硷、顺铂、博莱霉素等。10小结：甲状腺疾病是外科常见的疾病，本节要求同学掌握甲状腺的解剖生理概要，掌握甲状腺疾病的鉴别诊断，掌握甲亢外科治疗的适应症和禁忌症。熟悉甲状腺疾病常用的检查方法及其适应症，熟悉常见的甲状腺疾病的临床治疗原则。11