甲状腺癌

上海交通大学附属第一人民医院上海市第一人民医院肿瘤诊治中心黄伟翼分化型甲状腺癌诊治主要内容背景分化型甲状腺癌的诊断分化型甲状腺癌的手术治疗分化型甲状腺癌的核素治疗分化型甲状腺癌的TSH抑制治疗2背景3甲状腺癌—发病率增高最快的实体癌2012年中国卫生部统计报告：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第3位2011年北京：甲状腺癌患病率9年间增长了225.2%2010年上海：甲状腺癌上升至女性恶性肿瘤第5位美国1989年～2009年甲状腺癌发病率增长4.99倍2010年韩国癌症统计报告：甲状腺癌上升至癌症首位1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.2.2011年度北京市卫生与人群健康状况报告3.2010年度上海市恶性肿瘤报告4.2010年韩国国民癌症统计报告在女性恶性肿瘤中上升惊人！甲状腺结节的患病率随年龄增加•Palpationversusultrasound/autopsy甲状腺结节的构成比5%～15%恶性甲状腺结节85%～95%良性甲状腺结节复发率，死亡率与年龄，肿瘤大小的关系分化型甲状腺癌的诊断9分化型甲状腺癌的主要诊断方法甲状腺结节的临床诊断ATA及NCCN指南均推荐初诊甲状腺结节患者影像检查首先选择B超。对于有压迫症状的肿物、巨大结节或胸骨后甲状腺结节，指南也推荐选择CT或MRI等影像学检查。而病史、体格检查、促甲状腺素（TSH）检查及131I显像是甲状腺结节评估的综合依据细针穿刺细胞病理学检查是确诊的重要手段。正常甲状腺甲状腺腺瘤甲状腺癌13实性低回声结节内血供丰富甲状腺癌的超声征象结节形态和边缘不规则微小钙化颈部淋巴结异常超声征象•淋巴结纵横比改变•淋巴结内不规则血流信号•边界不规则或模糊•内部回声不均•内部出现钙化•皮髓质分界不清•淋巴门消失或囊性变14评价：–单独一项特征不足以诊断恶性病变–多个特征综合判断，诊断的敏感性可提高甲状腺超声甲状腺抑制试验L-T4150～200ug/dsTSH0.1～0.5mU/L2～4月无甲状腺毒症缩小增大/无改变良性可能恶性可能甲状腺核素显像细针穿刺FollicularColloidSubacutethyroiditispapillarytissueFNA适应证B超表现细针穿刺适应证实性结节B超有可疑危险因素B超无可疑危险因素直径≥1.0cm直径≥1.5cm囊实性结节B超有可疑危险因素B超无可疑危险因素直径≥1.5cm直径≥2.0cm海绵状结节（微囊状成分＞50%）单纯囊性结节颈部可疑淋巴结直径≥2.0cm不建议穿刺穿刺淋巴结和（或）相关结节20细针穿刺诊断分化型甲状腺癌的价值6.CarmeciC,etal.Thyroid,1998,8(4):283-9.敏感度83%（65%～98%）特异度92%（72%～100%）阳性预测率75%（50%～96%）假阴性率5%（1%～11%）假阳性率5%（0%～7%）细针穿刺结果的分类美国国家癌症研究所将甲状腺细针穿刺结果分为6种：(1)良性(2)未确定的滤泡状病灶(3)滤泡状或Hurthle细胞肿瘤(4)可疑恶性(5)恶性，如乳头状癌、髓样癌和未分化癌(6)不够诊断或无法诊断。端粒酶–滤泡状癌80%–乳头状癌62%–良性肿瘤0%端粒酶逆转录酶–恶性肿瘤79%（15/19）•滤泡状癌的表达率为100%（6/6）•乳头状癌的表达率为69.2%（9/13）–良性甲状腺结节中表达率为28%（5/18）–正常甲状腺组织中无表达甲状腺肿瘤的分子标记物半乳糖凝集素-3–乳头状甲状腺癌100%（18/18）–滤泡状甲状腺癌50%（4/8）–良性增生性结节0%（0/16）–正常甲状腺0%（0/9）甲状腺肿瘤的分子标记物甲状腺结节的临床评估和处理流程甲状腺结节的临床评估和处理流程分化型甲状腺癌手术治疗26甲状腺叶切除术复发率更高全甲状腺切术复发率更高1.01.52.00.51.01(0.77-1.32)1.15(1.02-1.30)1.24(1.01-1.54)1.26(1.03-1.42)HR(95%CI)0.240.040.040.03≥1.0cm1.0cm1.0-2.0cm2.1-4.0cmP手术方式对不同病灶PTC复发率的影响•1985年～1998年间纳入美国国家肿瘤数据库52173名乳头状甲状腺癌(PTC)患者•全甲状腺切除术43277名(83%)•甲状腺叶切除术8946名(17%)•中位随访时间：70个月7.BilimoriaKY，etal．AnnSurg，2007，246：375-381．2.0（1.1～4.8）P=0.0364.9（1.8～13）P=0.002危险比•对1987年～2006年登记的614名DTC患者回顾分析，探讨手术切除范围对DTC复发和死亡的影响。分为全切组（n=504）和非全切组（n=104）。10.DoiSA,etal.ClinNuclMed,2010,35（6）:396-9.高危分化型甲癌手术方式对预后的影响手术方式对乳头状微小癌复发率的影响13.HayID，etal．Surgery，2008,144：980-8．P=0.54复发率•对1954年～2004年900名甲状腺乳头状微小癌（癌灶≤1cm）患者回顾性研究，平均随访17.2年。全/近全甲状腺组（n=765）甲状腺腺叶切除组（n=125）指南全/近全甲状腺切除术的适应证适应证相对适应证•肿瘤原发灶＞4cm•多癌灶，尤其是双侧癌灶•不良病理亚型•已有远处转移，需行术后131I治疗•伴有双侧颈部淋巴结转移•伴有腺外侵犯•童年期用头颈部放射线照射史•肿瘤最大直径介于1～4cm之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节30指南推荐：甲状腺腺叶切除术适应证适应证相对适应证•低危组•局限于一侧腺叶内的单发DTC•肿瘤原发灶≤1cm•无童年头颈部放射线接触史•无颈部淋巴结转移•无远处转移•对侧腺叶内无结节•局限于一侧腺叶内的单发DTC•肿瘤原发灶≤4cm•复发危险度低•对侧腺叶内无结节•微小浸润性FTC31低危组包括：1.15岁年龄45岁，2.结节直径4cm，3.无放射性暴露史，4.无甲状腺癌相关疾病，5.切缘阴性，6.无远处转移，7.无颈部淋巴结转移，8.无其他侵润性变异。分化型甲状腺癌术后131I治疗32131I清甲治疗•清除DTC术后残留的甲状腺组织131I清灶治疗•清除手术不能切除的DTC转移灶术后131I治疗：清甲与清灶131I治疗对DTC预后的影响•对1501名DTC患者初始治疗后，随访数据Cox回归模型分析显示，131I治疗是DTC复发、远处转移及死亡的独立预测因素P0.0100.51.01.52.50.20.13.00.4（0.2-0.8）131I治疗后风险更低未行131I治疗风险更高死亡风险比0.4（0.2-0.6）远处转移复发风险比复发风险比0.5（0.4-0.6）0.00010.00018.MazzaferriEL,etal.TheJournalofClinicalEndocrinology&Metabolism,2001,86（4）:1447-63.指南对DTC131I清甲治疗建议学会131I清甲治疗建议ATA符合以下任何一条即可行131I治疗：•有远处转移•明显的甲状腺外侵犯•肿瘤＞4cm•肿瘤直径1～4cm，但有淋巴结或其他高危因素ESMO•推荐除极低危的患者外的所有DTC均行131I治疗中国•除所有癌灶＜1cm且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的DTC外，均可考虑131I清甲治疗1.CooperDS,etal.Thyroid,2009,19(11):1167-1214.9.PaciniF,etal.AnnalsofOncology,2009,20（S4）:iv143-iv146.131I的清灶治疗流程图*两次清灶治疗间宜相隔4～8个月发现转移灶清灶治疗治疗后评估治疗有效治疗无效重复清灶*终止治疗分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗37分化型甲状腺癌总复发率高达23.5%6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，平均随访16.6年，共有359例患者复发，总复发率为23.5%。百分比（%）分化型甲状腺癌初治后10年内复发率最高6.MazzaferriEL,etal.JClinEndocrinolMetab.2001;86(4):1447-1463.1528例DTC患者，初治后40年内复发率约为35%，其中2/3发生在初治后10年内。TSH抑制治疗使复发和死亡风险下降0.050.10.20.51.02.05.010.0Mazzaferri,1994Pujol,1996Cooper,1998Crile,1971Young,1980Wanebo,1981Cady,1983Rossi,1988Sanders,1995Esik,1997所有研究结合:RR=0.73；P0.05风险比(RR)P0.0140.0421.00.0010.090.0010.0010.0010.410.01临床转归疾病复发疾病复发疾病进展死亡死亡死亡死亡死亡死亡死亡27%10.McGriffNJ,etal.AnnMed.2002;34:554-564.TSH抑制治疗初始期治疗随访期治疗手术1年2年3年n年DTC患者TSH抑制治疗需持续5～10年同时长期接受TSH抑制治疗患者应服用钙剂和维生素DL-T4起始剂量L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异，L-T4应当清晨空腹顿服。推荐级别：B甲状腺全清除者L-T4起始剂量患者L-T4起始剂量年轻患者1.5～2.5μg/kg/d50岁以上无冠心病及其倾向者50μg/d有冠心病或高危因素12.5～25μg/d分化型甲状腺癌术后TSH抑制治疗目前尚无精确的血清TSH数值，但指南推荐以下标准：（1）有残留病灶或初始治疗高危患者需将TSH抑制于0.1mU/L以下；（2）低危但甲状腺球蛋白阳性、超声检查正常（化验有异常但影像学无异常）的患者维持TSH于0.1-0.5mU/L；（3）低危且无残余病灶患者维持TSH于正常范围的低限。复查数年都无病生存的患者可将TSH维持在正常范围低危组符合下述所有情况：（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素中危组符合下述任一情况：（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少（8）存在OP的危险因素高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病高危组符合下述任一情况：（1）临床心脏病（2）老年（3）绝经后妇女（4）伴发其他严重疾病TSH抑制治疗的副作用风险分层中危组符合下述任一情况：（1）中年（2）高血压（3）有肾上腺素能受体激动的症状或体征（4）吸烟（5）存在心血管疾病危险因素或糖尿病（6）围绝经期妇女（7）骨量减少（8）存在OP的危险因素低危组符合下述所有情况：（1）中青年（2）无症状者（3）无心血管疾病（4）无心律失常（5）无肾上腺素能受体激动的症状或体征（6）无心血管疾病危险因素（7）无合并疾病（8）绝经前妇女（9）骨密度正常（10）无OP的危险因素中国指南：随访期TSH抑制治疗目标双风险分层DTC复发风险高中危低危TSH抑制治疗副作用风险高中危＜0.1～0.5mU/L1.0～2.0mU/L低危＜0.1mU/L0.5～2.0mU/LTSH达标情况监测TSH治疗阶段血清TSH随访频率开始治疗～达标期1次/4周达标后1年内1次/2～3个月达标后2年内1次/3～6个月达标后5年内1次/6～12个月•血清钙/磷；骨转换生化标志物；24小时尿钙/磷；BMD测定TSH抑制治疗骨骼系统随访定期监测预防•确保钙摄入：1000mg/d•补充维生素