讲题一：糖尿病的综合管理 最新研究启示final

糖尿病患者综合管理：最新研究的启示单位讲者所谓“进化”Diabetespandemic(糖尿病大流行)WorldHealthOrganization总体(百万)171.2366.1糖尿病大幅度降低预期寿命ArchivesofInternalMedicine2007;167(11):1145-115150岁以后糖尿病对预期寿命(LE)的影响心血管病是糖尿病患者的主要死亡原因心血管病的主要病理机制是大血管动脉粥样硬化糖尿病患者的动脉粥样硬化有何特点？AmJCardiol2011;108:809–81364岁男性(糖尿病史20年)右冠状动脉多层电脑断层冠状动脉造影(CTCA)千疮百孔钙化病变AmJCardiol2011;108:809–813常规冠状动脉造影(CAG)多处管腔严重狭窄糖尿病患者中动脉粥样硬化病变更弥漫•CHD确诊或疑似患者(N=594)，其中122名患者合并糖尿病•检测手段：多层电脑断层冠状动脉造影(CTCA)或冠脉造影AmJCardiol2011;108:809–813患者比例(%)P=0.012P=0.018P=0.020糖尿病vs.非糖尿病：动脉粥样硬化性大血管病的其他特点•多支血管病变比例更多•远端病变更多——难于血管重建程度更重•无症状缺血和心梗更多事件更多•发病年龄更趋年轻更年轻•支架术后更容易发生再狭窄•ACBG围术期与远期预后更差血管重建术后预后更差欧洲心脏病学年会(ESC)：2011.8.27-31,巴黎糖尿病患者的心血管病防治：内分泌科医生责无旁贷！如何管理T2DM患者的心血管风险？JAMA.2002;287:2570-2581众人拾柴火焰高!DiabetesCare2011增刊：专门论及糖尿病患者的综合管理May,2011;34(Supplement2)高血糖与心血管风险糖尿病患者的降压治疗糖尿病患者的血脂管理……主要内容……高血糖是心血管危险因素吗？话题1DiabetesCare2011;34(suppl2):S128-S131流行病学研究：HbA1C与心血管病正相关BMJ2001;322(7277):15•EPIC-Norfolk研究：45-79岁男性(N=4,662)四大研究探索糖尿病血糖管理：强化降糖微血管获益显著，但大血管获益有限基线特征强化降糖结果年龄病程大血管微血管UKPDS53初诊15%P=0.0124%P=0.001ADVANCE668年6%P=0.3214%P=0.01VADT6011.5年12%P=0.14ACCORD6210年10%P=0.161.NEnglJMed2008;359:1577-89.2.NEnglJMed2008;358:2560-72.3.NEnglJMed2009;360:129-39.4.NEnglJMed2008;358:2545-59.？？？UKPDS降糖结果为胰岛素治疗组的结果2011Meta分析再次证实：强化降糖的心血管获益有限(13项研究，N=34,533)BMJ2011;343:bmj.d4169强化vs.常规降糖所有心梗非致死性心梗所有卒中强化降糖对心血管死亡无显著影响(13项研究，N=34,533)BMJ2011;343:bmj.d4169强化vs.常规降糖全因死亡心血管死亡HbA1C与全因死亡风险：U型曲线~7.5%是理想的HbA1C水平Lancet2010;375(9713):481-48912年回顾性研究：英国普通医疗实践研究数据库中年龄≥50岁的T2DM患者(1986-2008)，评估HbA1C和全因死亡的关系。口服药治疗N=27,965胰岛素治疗N=20,005“代谢记忆”指早期高血糖环境被靶器官如血管、视网膜、心脏、肾脏等所记忆其标志是微血管的结构发生改变。从发病到产生“代谢记忆”时间大约5年JaxCardiovascularDiabetology2010,9:51强化降糖大血管获益有限的可能解释：代谢记忆高血糖代谢因子山梨醇旁路己糖途径氧化应激AGEFFA炎症胶原蛋白的合成细胞外基质毛细血管通透性微血管微血管终点血管周围纤维化血管流量调节微血管/大血管相互作用上游大血管功能内皮功能障碍时间20年5年诊断大血管动脉粥样硬化大血管终点病变不可逆转“代谢记忆”小结DiabetesCare2011;34(suppl2):S128-S131高血糖与心血管风险密切相关强化降糖可显著降低微血管病变，但大血管获益有限，同时显著增加低血糖风险HbA1C~7.5%或许是理想水平话题2糖尿病和非糖尿病患者的降压治疗：越低越好？DiabetesCare2011;34(suppl2):S304-S307流行病学研究：无论是否糖尿病，血压均与心血管风险正相关DiabetesCare1993;16:434MRFIT研究：35-57岁男性(N=347,978)，12年随访。评估指标：10年CHD死亡/10,000患者年ACCORD研究：强化降压的获益(BP120/80mmHg)卒中风险显著降低，冠心病风险不尽人意NEnglJMed2010;362:1575–1585ONTARGET研究：强化降压的“心”“脑”获益不尽相同(SBP130mmHg)DiabetesCare2011;34(suppl2):S304-S307SBP130mmHg，仍然持续获益JHypertens2009;27:1360-1369ONTARGET研究：糖尿病患者中强化降压(SBP130mmHg)同样不增加心血管获益JHypertens2009;27:1360-1369JACC2011;inpress评估指标：心血管病死亡风险小结DiabetesCare2011;34(suppl2):S128-S131强化降压与标准降压相比，“心”和“脑”获益不尽相同，如何指导临床还待讨论糖尿病患者理想的血压水平：130/80mmHg?135/80mmHg?140/90mmHg?话题3DiabetesCare2011;34(suppl2):S380-S382糖尿病与心血管病：血脂管理中他汀必不可少STENO-2延长期：强化综合管理的心血管获益中他汀作用突出DiabetesCare2011;34(suppl2):S380-S382Lancet2008;371:117-12514项他汀随机研究，18,686名糖尿病患者(2型糖尿病17,220名)CTT(2008)：他汀治疗使糖尿病患者心血管显著获益主要冠脉事件冠脉血运重建卒中主要血管事件LDL-C每降低1mmol/L，相对风险下降无论男女老少，肥胖与否，不管是否罹患轻度肾脏疾病，所有糖尿病患者均能从他汀治疗中获益。更为重要的是，即使基线LDL-C水平低于平均值的糖尿病患者，也能从他汀治疗中获益。─Dr.ColinBaigent(CTT协作组成员，牛津大学)CTT荟萃分析引发的思考：Statinsforeverydiabeticpatient？ESC/EAS最新血脂管理指南(2011)：糖尿病是极高危2011年6月28日，欧洲心脏病学会(ESC)和欧洲动脉粥样硬化学会(EAS)首次携手发布了欧洲首个血脂异常管理指南。EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818危险程度描述极高危•CVD：通过侵入或非侵入性检查（如冠脉造影、核医学成像、超声心动图负荷试验、超声发现颈动脉斑块）诊断的CVD、陈旧性心梗、ACS、冠脉血运重建（PCI或CABG）、其他动脉血运重建手术、缺血性卒中、外周动脉疾病（PAD）•T2DM、T1DM合并靶器官损害(如微量白蛋白尿)•中重度CKD(GFR60mL/min/1.73m2)•SCORE评分10%高危•单项危险因素显著升高(如血脂异常和重度高血压)•5%≤SCORE评分10%中危•1%≤SCORE评分5%低危•SCORE评分1%ESC/EAS最新血脂管理指南(2011)：糖尿病人群血脂管理推荐EuropeanHeartJournal2011;32:1769–1818推荐意见证据等级所有T1DM合并微量白蛋白尿和肾脏疾病的患者，无论基线水平如何，均推荐他汀降LDL-C(至少30%)作为一线治疗(直至药物联合治疗)Ⅰ/AT2DM合并CVD或CKD患者，或无CVD但年龄超过40岁存在一个或多个其他CVD危险因素或有靶器官损害证据的患者，推荐的LDL-C目标水平为1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平为2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作为次要目标Ⅰ/B所有T2DM患者均推荐将LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作为首要目标。非HDL-C水平为3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作为次要目标Ⅰ/B小结血脂异常作为代谢紊乱的一种表现，是糖尿病患者综合管理的重要环节；越来越多证据支持，所有糖尿病均应给予他汀治疗DiabetesCare2011;34(suppl2):S380-S382出血性卒中缺血性卒中冠心病微血管病变大血管病变总结：糖尿病多因素干预与最大获益：各有所长以动脉粥样硬化为主要病理基础血糖血压血脂肾脏、视网膜病变……A-A1CB-BPC-Cholesterol(LDL)回归临床实践：糖尿病患者的综合管理——ABC策略THANKYOU!