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第六章医疗保险1.医疗社会保险概述2.医疗社会保险筹资机制3.医疗社会保险的给付项目4.医疗社会保险的支付方式5.国际医疗社会保险模式及改革趋势6.中国医疗保障制度及其改革发展本章目录6.1医疗保险概述医疗社会保险的定义和特点医疗社会保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。医疗社会保险的特点一二三四社会医疗保险费用必须专款专用社会医疗保险的保险事故发生率高，具有普遍性特征社会医疗保险在社会保险体系中属于关联性最强的险种社会医疗保险费用开支额度难以预测和控制特点医疗社会保险的产生和发展医疗保险制度起源于欧洲。早在古希腊、古罗马时代就有了专为贫民和军人治病的国家公职医务人员。中世纪晚期，基督教会为贫困病人建立了慈善医院，手工业者则自发成立了行会组织，会员定期缴纳会费，行会筹资帮助生病的会员渡过难关。1883年，德国政府颁布了《职工疾病社会保险法》，标志着世界上第一个强制性医疗保险制度的诞生。从20世纪30年代开始，以美国的《社会保障法》颁布为标志，社会政策取得了重大进展。“社会保障”已成为社会奋斗目标，成为公民的基本权利之一。这些发展对医疗社会保险产生了重大影响。1944年，国际劳工组织通过《医疗服务建议》，呼吁各国政府对公民实行“综合的、普遍的健康保护”，而医疗费用应通过社会保险费或税收的形式定期集体筹集。第二次世界大战结束后，民族国家兴起，医疗社会保险制度在亚非拉等发展中国家也得到了重视。6.2医疗社会保险筹资机制筹资原则筹资来源筹资方式以收定支、收支平衡、略有节余”（1）被保险人个人缴纳的保险费；（2）被保险人所在单位（雇主）缴纳的保险费；（3）政府资助以及其他方面的收入等CR=（支付待遇+管理费+必要节余储备金）/被保险人工资总额6.3医疗社会保险的给付项目医疗社会保险的给付原则以收定支，收支平衡的原则权利与义务对等原则按时、足额、合理偿付原则给付原则按时、足额、合理偿付原则具体包括：（1）费用偿付必须限定在医疗保险保障范围内所发生的费用，超出保障范围内所发生的医疗费用则不予偿付；（2）费用偿付要以参保人实际发生的医疗费用为限；（3）费用偿付仅限于参保人患病就医所发生的直接医疗费用为限；（4）不能偿付给未参保人员。医疗社会保险的给付项目及其发展趋势给付项目：（1）一般医疗服务，包括住院服务、通科医师服务、专科医师服务、辅助性服务（如X光、化验等实验室检查）、视力检查和配镜、救护车服务、护理服务、康复服务等；（2）牙科保健，包括牙科检查、牙齿修复；（3）精神卫生，包括心理咨询、治疗和监护；（4）预防保健，包括妇女产前、产中、产后保健，计划免疫、健康体检等；（5）药品，包括药品供应和医生开处方。医疗社会保险给付项目的发展趋势是：第一，医疗给付项目从过去单纯的治疗性服务向包括预防、康复在内的综合性医疗服务发展，日益成为广义的健康保险，而不仅仅是医疗服务的保险。第二，在发展中国家，由于卫生资源的缺乏，医疗社会保险给付将“初级医疗保健”或“一揽子基本医疗服务”作为核心项目。第三，医疗社会保险给付对药物的范围加强限制。许多国家的医疗社会保险项目中，只有处方药才能保险，非处方药则不是给付项目。有些国家的给付只是世界卫生组织规定的基本药物6.4医疗社会保险的支付方式支付的地位与作用医疗社会保险费用的支付（medicalpayment）也称为医疗保险费用偿付或结算，是指医疗社会保险机构作为付款人，代替被保险人支付他们接受的医疗服务所花去的医疗费用，对医疗机构提供医疗服务所消耗的经济资源进行补偿。支付是被保险方与医疗服务提供者之间的经济纽带。支付一方面改变了传统医疗服务中医生和病人之间的直接交换关系，形成了医疗服务提供者、患者和保险机构（第三方付费人）之间的三角关系；另一方面，对医疗保险者和医疗服务提供者之间的经济关系起着调节作用。医疗保险费用支付制度的功能1.为医疗机构补偿服务消耗、为被保险人报销医疗费用。2.控制医疗保险基金的合理流量。3.实现卫生资源的有效配置。通过支付环节，医疗保险基金流向医疗机构，成为后者的经济来源、经济诱因。不同的支付方式，对医疗机构产生不同的经济诱因，从而产生不同的医疗行为，导致不同的经济后果，进而引起不同的保险资源流向。所以，保险付费对医疗保险资源具有配置作用。4.对医疗行为、医德医风进行导向支付方式分类按支付对象可分为：对医院；对医生的。按时间可分为：后付制、预付制。后付制（事后报销制）(PostPaymentSystem)：医疗保险机构根据约定保险的医疗单位定期上报的医疗服务记录，按医疗保险合同规定向约定医疗单位支付其发生的费用。预付制（前瞻性付费）(BudgetControl)：在提供医疗服务之前，医疗服务提供方与医疗保险机构商量好一个相对固定的付费标准进行付费。这一方式，按预付制计算单位的不同，又可分为若干类型医患保三角模式的过程雇主社会保险机构消费者医疗服务提供者保险费支付费用保险费服务自负费用图医疗保险支付中的三角关系（一）第三方支付方式的具体类型1、按服务项目付费指医疗保险机构根据定点医院所提供的医疗服务的项目和数量，向其支付费用。其总费用公式：总费用=服务项目数×各项目的价格。这是最传统、最广泛的费用支付方式。缺点：有过度提供服务的动机；医疗保险机构对费用的控制力度较弱。优点：操作方便，管理费用低，其适用范围是门诊服务，尤其是大医院的门诊服务。2、总额预算制（总额预付制globalbuddet）：定义：由政府或社会医疗保险机构与医疗服务提供方进行协商，确定供方一年的年度总预算，医疗保险机构在支付医疗供方费用时，依此作为最高限度，相当于为医疗服务供给方设立了一个总的“封顶线”。特点：医院必须为前来就诊的被保险人提供合同规定的服务，但收入却不能随之增加；如果全部服务费用超出了年度总预算，医院自负。实质：在于将费用控制权交给了医疗机构，保险机构的工作是制定预算、审核预算的执行情况。对总额预算制的评价：优点是保险机构很好的控制医疗费用，但必合理确定医院的年度预算。考虑的因素有医院规模、服务数量和质量、设备情况、服务地区的人口密度及死亡率、通货膨胀率。局限性是医院为节约成本而损害患者的利益。3、按服务单元付费方式（定额付费）：服务单元：将医院服务的过程，按照一个特定的参数，划分为各个部分。每一个部分成为一个服务单元，例如，一个门诊人次、一个住院人次、一个住院床日。根据过去的历史资料，以及其他因素，医疗保险机构制定服务单元的平均费用标准，然后根据医疗机构服务单元数量进行偿付。公式：总费用=平均服务单元费用标准×服务单元量按服务单元付费的特点：每次门诊（每次住院、每日住院）费用标准都是相同的、固定的，与每个病人的实际花费无关。服务单元付费的评价：优点：鼓励医院降低每次门诊的成本。局限性：第一，容易刺激医生增加服务次数，多获取偿付费用，加大了监督的难度，影响医疗卫生统计工作的准确性。第二，造成病人就医的不便，如反复出入医院，多次排队挂号。第三，医生重复抄写被分解的处方和病历，以至减少了诊治时间。4、按病种分类付费（DRGs）：根据国际疾病分类法，按诊断的住院病人的病种进行定额预付。特点：保险机构支付每个住院病人的费用只与诊断的病种有关，与每个病人的实际成本无关。评价：优点：鼓励医院降低每次门诊的成本，缩短平均住院日。局限性：第一，当诊断界限不明时，容易诱使医院诊断升级，以获得较多的费用支付。第二，将轻病说成重病以便得到更多的补偿。第三，标准制定过程复杂，管理成本高昂。5、按人头付费：定义：一定时期内一定人数的医疗费用包干制。也即保险机构按合同规定的时间（如1年），根据定点医院服务对象的人数和规定的收费标准，预先支付供方（医疗服务机构）一笔固定的服务费用。在此期间，医院或医生负责提供合同规定范围内的一切医疗服务，不再收费。特点：医院服务的人数越多，收入也就越多；服务的项目越多，收入会减少。医疗保险机构通常规定医院服务的最高人数限额，以防因病人太多，而降低医疗服务质量。评价：优点：鼓励医疗机构以较低的医疗费用为更多的人服务。局限性：医院会减少服务提供，降低服务质量。6、工资制（薪金支付）制：定义：根据定点医院或医生所提供的服务，社会保险机构向他们发工资，以补偿定点医院人力资源的消耗。医疗服务人员劳动价值的确定依据：提供服务的时间、医生的技术等级、服务的数量及质量。7、“以资源为基础的相对价值标准”（Resource-BasedRelativeValueScale，RBRVS）支付制：它是美国研究出的医生获取报酬的系统。基本思想是，通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低，计算出每项服务的相对价值，并依此确定各项服务报酬。医生服务中投入的资源要素包括三部分：服务全过程所花费的时间和劳动强度、业务成本（服务中的经常性开支，包括治疗适当的额外费用和职业责任保险金）、每次服务分摊的专科培训机会成本（即医生毕业后接受专科技术培训期间失去的收入）。公式：RBRVS=（TW）（1＋RPC）（1＋AST）RBRVS是特定医疗服务按资源投入为基准的相对价值；TW是医生劳动总投入；RPC是不同专科的相对医疗成本指数；AST是以普通外科为标准的专科培训机会成本相对分摊指数。比较不同支付方式的异同①支付方式是按服务项目付费，费用控制很差，服务质量很好，非常难管理。②支付方式是按人头支付，费用控制非常好，服务质量良，非常容易管理。③支付方式是按平均费用支付，费用控制良，服务质量差，很容易管理。④支付方式是按病种分类支付，费用控制好，服务质量良，难管理。⑤支付方式是总额预付制，费用控制非常好，服务质量良，容易管理。⑥支付方式是工资制，费用控制良，服务质量差，容易管理。⑦支付方式是相对价值标准，费用控制好，服务质量好，容易管理。（二）需方支付方式的具体类型1.扣除保险：保险机构规定，当被保险人就医时，其医疗费用在某个标准数额以下的部分由病人自付，保险机构只支付这个标准数额以上的部分。这个自付的标准数额即为“起付线”。功能：防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；制约或限制一部分非必需的医疗需求，抑制“门诊挤住院”、“小病大养”。2.限额保险：医疗保险经办机构为参保人支付的医疗费用达到某一个规定额度后，就停止为其支付费用。这一最高限额是医疗保险机构支付的“封顶线”。依据：医疗科技进步，已达到非常高深复杂的程度，以至于其所能消耗的医疗费用似乎成了无底“黑洞”，由此形成了一个技术的无限可能性和医疗资源的有限性之间的矛盾而需要费用设置上限。局限性：是对那些发生高额医疗费用的人群，尤其是对于低收入人群，在其最需要帮助的时候，不能通过医疗保险发挥其分散疾病风险的作用。3.共付保险：参保人和医疗保险经办机构各自按一定比例共同负担费用，分担比例可以恒定，也可以随医疗费用额度的变化而递减或递增。4.定额自付：被保险人每得到一次门诊或住院服务时，都需自付一定数额的医疗费用，其余部分全部由医疗保险机构负担。★“三段通道式”在起付线以下由个人支付，起付线与最高限额之间由个人与医疗保险机构分别按比例支付，超过最高限额的部分由商业保险，社会救济等来支付。326.5医疗社会保险模式及改革趋势一、国家卫生服务模式二、社会医疗保险模式三、商业医疗保险模式四、储蓄医疗保险模式五、改革趋势33一、国家卫生服务模式（一）国家卫生服务模式的涵义及特征涵义：指医疗保障资金主要来自于普通税收，政府通过预算分配方式，将由税收筹集的资金有计划地拨给医疗保险部门或直接拨给医疗机构，向居民直接提供免费或低收费的服务，以保障本国居民公平获得医疗保健服务的一种医疗保障形式。如英国、瑞典、加拿大以及大部分的北欧国家。我国的公费医疗、前苏联和东欧国家的全免费医疗。一、国家卫生服务模式卫生资源的配置具有较强的计划性主要特征本质上是一种福利制度医疗保障资金主要来自于税收，其主体是政府政府直接向全体居民提供免费或低收费的医疗服务不存在“第三方付费”