中国特色的药物治疗管理MTM

中国特色的药物治疗管理MTM李达北京国际SOS首席药剂师李达国际SOS中国地区首席药剂师，临床药理专家北京大学药学院临床药学专业硕士研究生导师北京药师协会副秘书长中国药理学会治疗药物监测专业委员会常务委员美国药师学会MTM药师，培训师内容药物治疗管理（MTM）简介药物治疗管理（MTM）特点药物治疗管理（MTM）在中国实施的意义药物治疗管理（MTM）在中国实施的现状药物治疗管理（MTM）简介药物治疗管理（MTM）定义MTM是指优化患者治疗结局的独立或成组的服务。涵盖优化个体患者治疗结局、促进与其他医疗卫生人员的合作加强医疗服务的连续性的服务。2004年•美国11个药学组织2005年7月•推出MTM概念2006年1月1日•生效2008年•评估报告2010年3月•MTM备受关注2003年•美国医疗保险现代法案美国MTM进程MTM模式在美获得立法保护;成为美国目前最主要的药学服务模式提高患者对治疗方案的依从性促进合理用药提高患者对合理用药的理解减少对高成本医疗服务的需求减少不良反应发生率MTM服务目标CMSexpectationsfromMTM改善健康状况识别和解决患者药物治疗的相关问题（toidentify&resolveMRPs）MTM服务对象患有多种疾病（至少2~3种）；接受多种药物治疗（至少5~8种药物）；预计最少年度药物费用3000美元以上；医生推荐；个人意愿。药物治疗管理（MTM）特点标准性思维路径•药物不良反应•剂量过高•用药依从性差•无效药物•剂量不足•药物治疗过度•药物治疗不足适应症有效性安全性依从性核心步骤与患者沟通建立患者信息数据库从适应症、有效性、安全性、和依从性等角度进行用药评估列出用药相关的问题并进行优先性排序制定行动计划执行计划制定/沟通必要时将患者转诊给其他医生/药师/医疗机构制定/沟通制定/沟通并执行个人用药记录PMR用药相关的行动计划MAP记录与随访对患者进行直接干预合作干预医生或者其他医务人员药物治疗评估干预或转诊一。药物治疗审核1.收集患者相关信息：1.1药物：既往+当前用药（处方药，非处方药，中药，保健品）过敏史免疫接种1.2疾病：既往病史，现病史，家族史1.3患者基本信息：年龄，性别，住址，医保社会史：工作，饮酒，吸烟，锻炼生活习惯：饮食，起居，用药经历：漏服，借药特殊需求：生理功能，认知功能关切问题：药物治疗，健康状况，药师服务表1预约患者信息采集表姓名RC出生日期1946年9月21日地址XXXXXXXXXXXXXXXX城市XX省XX邮编XXXXXXXX医疗保险类别XXXXXXX身份证号XXXXXX填表日期2015年1月15日病史（请列出您目前存在或曾经有过的任何疾病状况）关节炎糖尿病高血压高血脂肥胖目前治疗药物（包括所有的处方药，非处方药，中药及保健品）药品名称/规格服用方法治疗目的使用时长二甲双胍500mg每日早晚各1片糖尿病8年美托洛尔缓释片100mg每日早1片高血压8年赖诺普利20mg每日早晚各1片高血压6年阿托伐他汀20mg早1片高血脂6年甘精胰岛素每日早10iu糖尿病3年双氯芬酸缓释片100mg每日早1片疼痛6年对乙酰氨基酚500mg需要时用2片疼痛？多种维生素片每日早1片保健？过敏史药品名称事件经过医生信息医生姓名科别/专业电话GregStein心血管医生XXXXXXXX表2表3签订患者授权书档案获取授权1.4.与患者沟通1.4.1形式：面谈，电话，网络1.4.2内容：介绍服务，答疑解惑，澄清问题1.4.3目标：了解患者，建立治疗关系基本情况68岁，男性病史10年前：骨关节炎（手及手腕，膝盖和腰部疼痛）6年前：2型糖尿病高血压高血脂肥胖症家族史母亲47岁死于心肌梗死父亲56岁死于心肌梗死妹妹59岁，患有高血压社会史丧偶3年退休6个月无吸烟史每晚喝1-2杯啤酒（“饮酒可以帮助我放松，有助我入睡”）过去几个月运动量很少（“我就是不喜欢做运动”）每天喝咖啡约2杯（“如果我不喝咖啡，我一天都不想起床”）过敏史：尚无已知药物过敏药师进行的体格检查：生命体征：-血压=145/83mgHg（坐位，右臂，手动测量，静息5分钟后测量）-心率=88次/分钟-呼吸频率=14次/分钟体重=104.5kg（在过去的6个月中，增重9.3kg）身高=180.3cmBMI=32.1目前疾病情况关节炎：患者自行使用过多种OTC的解热镇痛药，但效果不佳。现在每天使用双氯芬酸钠缓释片100mg治疗疼痛。根据疼痛的10分评分法，不活动时疼痛在3分，活动时在5-6分。糖尿病：患者三个月内的糖化血红蛋白从10.5%降至9.5%。患者在首诊糖尿病时，参加了相关课程，但未坚持合理膳食。未规律监测血糖（一周测一两天）。早上空腹血糖为5.6-7.2mmol/L，有时更高。高血脂：6年前确诊高血脂，当时情况：总胆固醇约7.8mmol/L，低密度脂蛋白持续在4.7mmol/L以上，甘油三酯3.6mmol/L。每天使用阿托伐他汀20mg。8个月前血脂结果：总胆固醇5.0mmol/L,低密度脂蛋白3.5mmol/L。报告显示每周漏服药品3--4次。高血压：通过锻炼及饮食调节只能把血压控制在正常值的边缘。患者在家中未能定期监血压。现每日使用赖诺普利20mg和美托洛尔缓释片100mg。每周漏服药品3-4次。化验结果：3个月前的化验结果：糖化血红蛋白=8.1%总胆固醇=5.0mmol/L低密度脂蛋白=3.4mmol/L甘油三酯=2.1mmol/L血清肌酐=141µmol/L药物治疗：前期用药：-NSAIDs（多种），用于关节痛-塞来昔布200mg，用于关节痛-布洛芬400-600mg，口服，每天4次，用于关节痛现阶段用药：-双氯芬酸钠缓释100mg每天1次，用于关节痛-二甲双胍500mg每天2次，用于糖尿病-美托洛尔缓释100mg每天1次，用于高血压-赖诺普利20mg每天2次，用于高血压-阿托伐他汀20mg每天睡前1次，用于高血脂-甘精胰岛素40units皮下，每天一次，用于糖尿病-对乙酰氨基酚1000mg必要时，用于关节痛-临时性的多种维生素患者已经意识到了自己的健康问题，但是对服用药物的治疗目的并不是很清楚。并且对自己的健康状况以及目前服用药品数量过多感到忧虑。患者告知每种口服药每周都会漏服2-3次。（“如果我中午时候起床，早上的药就不吃了。”）使用甘精胰岛素的依从性也不佳。免疫接种情况：流感疫苗未接种带状疱疹疫苗未接种于2009年09月接种肺炎疫苗治疗评价2.评价临床路径：•药物不良反应•剂量过高•用药依从性差•无效药物•剂量不足•药物治疗过度•药物治疗不足适应症有效性安全性依从性药物治疗问题常见原因不必要药物无适应症需要单一药治疗却使用多种药物更适合用非药物进行治疗用于治疗另一个药物可避免的药物不良事件增加药物开始药物治疗预防性药物治疗，减少疾病发生的风险额外的药物治疗以达到协同或相加的作用药物治疗问题常见原因无效药物效能过低剂型不适宜剂量过低剂量太低间隔太长相互作用减少有效药物剂量疗程太短药物治疗问题常见原因药物不良事件剂量无关的不良反应由于风险，需要更安全的药物相互作用导致与剂量无关的不良反应给药速度或剂量改变过快药源性过敏反应禁忌症不适当剂型剂量过高超剂量间隔太短相互作用引起药毒性反应疗程太长药物治疗问题常见原因依从性差看不懂说明书不愿意服用药物忘记服药药品价格太高不能吞咽或适当地服用药物买不到药品列表评价疾病/医疗问题药物适应症有效性安全性依从性骨关节炎双氯芬酸+对乙酰氨基酚糖尿病二甲双胍+甘精胰岛素高血压美托洛尔+赖诺普利高脂血症阿托伐他汀肥胖多种维生素免疫接种抑郁酗酒失眠2.1适应症2.1.1主观：2.1.1.1患者：主诉，表现2.1.1.2药师：观察2.1.2客观：现病史，既往病史，家族史，检查结果，体检2.1.3评价标准：病生理，诊断，临床表现DSM-IVAlcoholAbuseA.Amaladaptivepatternofalcoholuseleadingtoclinicallysignificantimpairmentordistress,asmanifestedbyone(ormore)ofthefollowingoccurringwithina12-monthperiod:(1)recurrentdrinkingresultinginafailuretofulfillmajorroleobligationsatwork,school,orhome(2)recurrentdrinkinginsituationsinwhichitisphysicallyhazardous(3)recurrentalcohol-relatedlegalproblems(4)continuedalcoholusedespitehavingpersistentorrecurrentsocialorinterpersonalproblemscausedorexacerbatedbytheeffectsofalcoholB.Thesymptomshavenevermetthecriteriaforalcoholdependence.2.2有效性：2.2.1主观：2.2.1.1患者：主诉，表现2.2.1.2药师：观察2.2.2客观：检查结果，体检2.2.3评价标准：指南指南及专家共识直接百度或Google各学会、组织的官方网站（搜索引擎搜索即可）IDSA（美国感染性病学会）NCCN（美国国立癌症监护联盟）ADA（美国糖尿病协会）GINA（全球哮喘防治创议）指南及专家共识医脉通网站指南全包含指南解读少量有翻译可以按种类、时间筛选有手机或PadApp，方便随时查阅数据库查询UpToDate基于循证医学原则的临床决策支持系统权威，准确，实用，最新Topic由医生撰写和编辑，有topic更新时间和文献review时间国内购买的部分Topic有中文翻译39中国2型糖尿病防治指南（2013年版）402017ADA（美国糖尿病学会）糖尿病医学诊疗标准2.3安全性2.3.1主观：2.3.1.1患者：主诉，表现2.3.1.2药师：观察2.3.2客观：检查结果，体检，相互作用审核，靶器官功能评价妊娠与哺乳2.3.3评价标准：指南，说明书数据库查询Lexicomp数据库的内容覆盖药物应用、疾病诊断、治疗、实验室检查、护理、患者教育等多个方面。特别适用于临床药师查询药品信息。药品信息包括：剂量（包括老人、儿童、肝损害、肾损害），适应证（包括off-label），出现在哪些指南中，禁忌证，注意事项，安全性监护点，给药方法，配制方法，患者教育，浓度范围，相互作用，药动学数据，妊娠哺乳，不良反应，基因信息，读音（有声），等等国内无代理商，可以试用30天数据库查询Lexicomp相互作用查询：相互作用的风险分级，处理措施，文献中说明，参考文献等相互作用数据库查询Lexicomp注射剂配伍：分为Y-Site，admixture，solution，syringe四类。可以输入多个检索配伍，也可单药查询全部内容数据库查询Lexicomp计算功能：可以计算临床评分（如APACHEII，SOFA等），公式计算（如肌酐清除率，体表面积），给药计算（给药速度，万古霉素TDM中的剂量调整）单位换算等许多功能RC用药相关问题（MRPs)？因为患者RC年龄大亍65岁，因此要注意评估其肾功能，他的肌酐清除率是1.3mg/dl肌酐清除率的估算利用Cockcroft-Gault公式估算CrCl男=[（140-Age）（IBW）]/[72(Scr)]CrCl女=0.85[（140-Age）（IBW）]/[72(Scr)]其中年龄以岁计算，IBW单位是kg（1kg=2.2lb），Scr单位是mg/dlIBW的计算方法为：男：50kg+[2.3kg*（身高英寸-60)]女：45.5kg+[2.3kg*（身高英寸-60)]