俞云松-鲍曼不动杆菌耐药机制与治疗

鲍曼不动杆菌耐药机制及感染诊治浙江大学医学院附属邵逸夫医院感染科俞云松不动杆菌属：鉴定到种困难确定是鲍曼不动杆菌：16sRNA,23sRNA或51-like-OXA至少有45个基因型，常规实验室仅能鉴定10种鲍曼不动杆菌群vs其他不动杆菌鲍曼不动杆菌醋酸钙不动杆菌基因型3基因型13TU对药物敏感性不同致病力不同感染的场所不同不动杆菌属细菌已成为临床重要病原菌2005-2011年CHINET细菌耐药监测：不动杆菌检出率逐年增加趋势1.汪复等.2005中国CHINET细菌耐药性监测结果.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-2952.汪复等.2006年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(1):1-93.汪复等.2007年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-3331012.913.414.415.516.115.85051015202005年2006年2007年2008年2009年2010年2011年检出率(%)4.汪复等.2008年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-3295.汪复等.2009年中国CHINET细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志.2010;10(5):325-3346.汪复等.2010年中国CHINET细菌耐药性监测(未发表)不动杆菌主要引起院内感染王睿等.临床抗感染药物治疗学.人民卫生出版社.2006版不动杆菌可导致呼吸道感染、败血症、泌尿系感染、脑膜炎、腹膜炎等，其中肺炎和败血症最为常见脑膜炎肺炎败血症腹膜炎泌尿系感染HAP致病原总体分离情况(599例分离到694株菌)-----刘又宁教授课题组病原菌菌株数%病例数鲍曼不动杆菌17529.22铜绿假单胞菌12520.87金黄色葡萄球菌7712.85肺炎克雷伯杆菌589.68白色念珠菌355.84嗜麦芽窄食单胞菌274.51大肠埃希菌203.34阴沟肠杆菌132.17热带念珠菌111.84凝固酶阴性葡萄球菌101.67烟曲霉101.67其他不动杆菌属81.34光滑念珠菌71.17其他肠杆菌属71.17屎肠球菌71.17其他假单胞菌属61.00奇异变形杆菌50.83洋葱伯克霍尔德菌50.83产气肠杆菌40.67病原菌菌株数%病例数醋酸钙不动杆菌40.67肺炎链球菌30.50近平滑念珠菌20.33卡他莫拉菌20.33克柔念珠菌20.33流感嗜血杆菌20.33其他20.33产碱杆菌10.17产酸克雷伯杆菌10.17黄杆菌10.17黄曲霉10.17沙门菌10.17厌氧菌10.17其他枸橼酸杆菌属10.17其他克雷伯菌属10.17其他革兰阴性杆菌162.67其他革兰氏阳性球菌376.18其他真菌61.00不动杆菌感染诊断--定植or感染1.从标本采集方法、标本质量、细菌浓度（定量或半定量培养）、涂片所见等，评价阳性培养结果的临床意义2.与感染相符合的临床症状、体征和实验室检查（包括影像学改变）3.宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、其他与发病相关的危险因素如机械通气时间等4.先期抗菌药物使用（尤其是：碳青霉烯类的暴露）•方法、留取量、留取装置•送检时间•送检项目（涂片、半定量、定量）•体液及血液：严格消毒；血培养瓶；足量•痰：经口痰、气管插管、BALF、PSB•皮肤感染ü浅表、开放性:清创后，拭子涂抹ü蜂窝织炎和丹毒：穿刺抽吸组织取样，但不易获取ü复杂性SSTI：深层组织，不能用拭子标本采集：获得正确结果的基础痰标本质量评估－痰涂片GarbageinGarbageoutLaboratory•低倍镜下观察20-40个视野，合格痰标本上皮细胞10个/低倍视野，白细胞25个/低倍视野•革兰染色见大量的白细胞，并见白细胞吞噬或伴行大量形态一致的细菌•培养生长大量非上呼吸道正常菌，其菌体形态与痰涂片所见一致•痰涂片镜检结果与痰培养结果一致，结合临床诊断，可将生长的细菌判断为病原菌。痰涂片和培养结果的判定鲍曼不动杆菌感染涂片染色未见细菌培养见中量鲍曼不动杆菌，应考虑定植或污染定植or感染？VAP－细菌学标准侵入性：防污染样本毛刷(PSB)肺泡灌洗液（BAL）非侵入性：气管内吸出物定量培养(QEA)Chest2002;122;662-668Chest2002;122;662-668该研究显示：临床诊断VAP的QEA折点：105cfu/mlEarlyuseofQEAishelpfultoclinicalphysiciansindecisionmakingwithregardtoantibioticsuse.细菌载量与VAP的发生CID2010;51:S59–66痰培养的排除价值•并非所有细菌都是致病菌•引起HAP的病原体被忽略的机会是少的•培养结果可用于降阶梯治疗，排除未培养到的病原体CID2010;51:S93–9010203040506070809010094959698990001020304imipenemcefepimeceftazidimeceftriaxonecefotaximecefoperazone/sulbactampiperacillin/tazobactamamikacingentamicinciprofloxacinticarcillin/clavulanicSusceptibilityofNPRSA.baumannii1994-2004(1874isolates)susceptiblerate(%)yearResistancerateofA.baumanniiagainstCarbapenem（%）2005-2011CHINET%year•resistance(CHINET:Acinetobacter）2011年15家医院6723株不动杆菌属(鲍曼不动88.6%)细菌的耐药率（%）1.66.339.127.348.75760.461.464.864.660.763.967.267.370.969.890.70102030405060708090100多黏菌素B多黏菌素E头孢哌酮/舒巴坦米诺环素阿米卡星氨苄西林/舒巴坦亚胺培南美罗培南庆大霉素头孢吡肟头孢他啶哌拉西林/他唑巴坦头孢噻肟环丙沙星复方磺胺甲噁唑哌拉西林氨苄西林抗菌药物耐药率（％）药敏方法MIC(μg/ml)FDAEUCAST范围MIC50MIC90SIRSIRCRAB微量肉汤稀释法0.25～82486.7103.333.453.313.3琼脂稀释法0.5～164416.776.76.63.313.383.4E试验法0.5～84436.753.3106.73063.3MTS法0.25～2121000076.723.30VITEK20.5～824504010104050CSAB微量肉汤稀释法0.032～20.1250.251000096.73.30琼脂稀释法0.125～40.5193.36.70903.36.7E试验法0.032～20.1250.251000096.73.30MTS法0.032～20.1250.251000096.73.30VITEK20.5～40.50.596.73.3096.703.3不同药敏方法测定替加环素对鲍曼不动杆菌MIC分布及敏感性比较多粘菌素E对CRAB体外抗菌活性多粘菌素E对CRAB耐药率为10.8％不动杆菌耐药机制L.SilviaMunoz-Price&RobertA.Weinstein.NEnglJMed.2008;358:1271-81.鲍曼不动杆菌耐药机制复杂OMPs(22、22.5、29、33、35、36、37、43、44、47KD…）外排泵激活和过度表达AdeABC系统beta-内酰胺酶ESBLAmpCMBLsCHDLs氨基糖苷类修饰酶喹诺酮：parC、gyrAbeta-内酰胺：PBP2氨基糖苷类：16SrRNA甲基化酶酶膜靶位点•鲍曼不动杆菌碳青霉烯类耐药机制主要是产碳青霉烯酶KarageorgopoulosDEetal.Currentcontrolandtreatmentofmultidrug-resistantAcinetobacterbaumanniiinfections.LancetInfectDis.2008;8(12):751-62AntonY.Peleg,etal.CMR.2008,21:538–582.OXA酶是最重要的耐药机制OXA-23是我国CRAB最主要的碳青霉烯酶基因组序列分析证实OXA-23基因已经整合进入鲍曼不动杆菌染色体插入序列ISAba1介导OXA基因的获得及其高水平表达，基因序列在Genebank登录号：DQ923478、DQ923479Carbapenem-HydrolyzingclassD-β-Lactamases(CHDLs)MainCHDLOXA-23groupOXA-24/40groupOXA-58groupB类酶（MBL）在鲍曼不动杆菌中发现过的MBL：•VIM•IMP•SIMSIM-1亚胺培南MICsof8–16mg/L•NDM仅对多粘菌素和替加环素敏感介导高水平碳青霉烯类抗生素耐药，且可水解氨曲南之外的所有β-内酰胺类抗生素DistributionofNDM-1positiveisolatesYellowregion：screenedareas:sourceofpositiveisolates•4A.baumanniiisolatesbelongtodifferentclones•AllblaNDM-1geneslocatedinplasmids（30~50kb）blaNDM-1of9Non-baumanniiAcinetobacterisolatesalsolocatedinplasmids.JAC,2011.66(6):1255-9.JAC,2012.67(9):2114-22.NDM-1inEnterobacteriaceae,ChinaHongKongTaiWanGansuGuangzhouIndiaHuNanJiangxiZhejiangEMI,2012.37.Epub中国中西医结合杂志，2011.31(2):265-67中国当代儿科杂志,2012.8strain：KlebsiellaoxytocaKlebsiellaPneumoniaeEnterobactercloacaeProvidenciarettgeriCitrobacterfreundiE.coliEnterobacteraerogenes05101520253035Proteusmirabills(1)Morganellamorganii(3)Acinetobacterbaumannii(3)Citrobacterfreundii(4)Enterobacterspp(6)Klebsiellaspp(10)Escherlchlacoli(26)Klebsiellapneumoniae(33)blaNDM-1usuallyexistsinEnterobacteriaceae•Locatedinplasmids,withdifferentsizes•locatedintransposonstructureAAC.2012,56(4):1698-1702AAC.2012,56(2):783-6EvolutionofblaNDM-1mayas：bacteriainenvironmentAcinetobacterEnterobacteriaceaeepidemicsDifferencesbetweenblaNDM-1genesurroundingsequencesinEnterobacteriaceaearegreat.ISAba125transposonstructureisdestroyedInAcinetobactertransposonstructure(Tn125)withISAba125iscomplete.JAC,2012.67(9):2114-22.PER-1是鲍曼不动