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干眼临床诊疗规范专家组成员刘祖国厦门大学眼科研究所厦门大学附属眼科中心(执笔)谢立信山东省眼科研究所(角膜病学组长)孙旭光首都医科大学附属北京同仁医院北京市眼科研究所(角膜病学组副组长)史伟云山东省眼科医院(角膜病学组副组长)王勤美温州医学院附属眼视光医院(角膜病学组副组长)王丽娅河南省眼科研究所(角膜病学组副组长)(以下专家组成员按姓氏笔画排列)王智崇中山大学中山眼科中心邓应平四川大学华西医院李莹中国医学科学院北京大学协和医学院北京协和医院李炜厦门大学眼科研究所厦门大学附属眼科中心杜之渝重庆医科大学附属第二医院眼科张明昌华中科技大学同济医学院附属协和医院眼科陈蔚温州医学院附属眼视光医院杨燕宁武汉大学人民医院眼科洪晶北京大学第三医院眼科赵少贞天津医科大学眼科中心赵敏重庆医科大学附属第一医院眼科徐建江复旦大学附属眼耳鼻喉医院眼科晏晓明北京大学第一医院眼科黄一飞解放军总医院眼科黄挺中山大学中山眼科中心傅少颖哈尔滨医科大学附属第一临床学院眼科谢汉平第三军医大学西南医院眼科潘志强首都医科大学附属北京同仁医院北京同仁眼科中心全国角膜病学组专家共识1.干眼的定义2.干眼的流行病学及危险因素3.干眼的检查和诊断4.干眼的分类5.干眼的治疗主要内容干眼的定义1干眼是由泪液的量或质或流体动力学异常引起的泪膜不稳定和(或)眼表损害，从而导致眼不适症状及视功能障碍的一类疾病。临床出现的各种名称（如干眼症、干眼病及干眼综合征等）均统一称为干眼。DEWS（2007）对干眼定义Dryeyeisamultifactorialdiseaseofthetearsandocularsurfacethatresultsinsymptomsofdiscomfort,visualdisturbance,andtearinstabilitywithpotentialdamagetotheocularsurface.itisaccompaniedbyincreasedosmolarityofthetearfilmandinflammationoftheocularsurface.干眼是涉及眼泪及眼表的多因素疾病，能引起多种不适、视觉障碍、泪膜不稳定，可对眼表造成损害。伴有泪膜渗透压增加及眼表炎症干眼的流行病学及危险因素21危险因素2流行病学干眼流行病学世界范围--干眼发病率5.5%~33.7%不等--女性男性--老年人青年人--亚洲人其他人种我国--与亚洲其他国家类似--发病率约为21%~30%--高于美国和欧洲21%68.7%30.8%52.4%23.5%基于症状的调查现有的流行病学调查资料保守估计：我国的干眼患者应在1亿人口以上★★★★★1女性高海拔糖尿病危险因素翼状胬肉空气污染眼药水滥用使用视屏终端角膜屈光手术过敏性疾病部分全身疾病干眼危险因素老龄干眼的检查和诊断3一、干眼检查病史、症状询问临床检查辅助检查临床检查顺序二、干眼诊断干眼诊断标准干眼严重程度诊断回答：是否干眼？病因?分类?严重程度?角膜接触镜佩戴情况加重及诱因等患者工作情况手术史全身及眼药物治疗史患者全身与眼部疾病史病史询问干眼诊断—病史询问常见症状眼部干涩感、烧灼感、异物感、针刺感、眼痒、畏光、眼红、视物模糊、视力波动等症状情况--何种症状及严重程度--出现时间及持续时间--起病过程，发生或加重和缓解因素--全身及局部伴随症状等干眼诊断—症状询问试验研究者截止值灵敏度（%）假阳性率(%)特异性（%）PPV（阳性预测值）问卷调查表McMonnies任意9839785SchirmerLucca5mm/5min25109031SchirmerFarris3mm/5min100100100SchirmerBijsterveld5.5mm/5min85178347SchirmerVitali10mm/5min83326831FBUTVitali10s72386225NIBUTMengher10s83158549TMS-BUTGoto5s98376332泪河高度Mainstone≤0.35mm89227842DEWS,2007选择高灵敏度、高特异度的辅助诊断方法对于干眼的诊断非常重要！泪河高度裂隙灯泪膜破裂时间BUT泪液分泌试验眼表面活体细胞染色反应泪膜稳定性初步判断泪液分泌量的指标FL染色下更清楚正常泪河切面为凸形高度为0.3~0.5mm眼睑、睑缘、睑板腺、泪河高度、角膜、结膜SchirmerI试验SchirmerII试验荧光素染色虎红染色染色阳性表明角膜上皮完整性破坏染色阳性表明细胞死亡退化的角膜上皮细胞没被正常黏蛋白覆盖的上皮细胞丽丝胺绿染色染色阳性同虎红结果干眼诊断—临床检查泪膜破裂时间(BUT)5~10μl荧光素钠或荧光素纸条瞬目3或4次最后1次瞬目后自然平视睁眼至角膜出现第1个黑斑的时间反映泪膜的稳定性,正常10s荧光素评价眼表损害•荧光素染色•钴蓝光观察片•12分法（4个象限，每象限0~3分）0分：无着色1分：1-30个点状着色2分：＞30个点状着色，未融合3分：点状着色融合、丝状物及溃疡虎红/丽丝胺绿染色评价眼表损害•1%虎红/丽丝胺绿•9分鼻侧/颞侧结膜/角膜0分-无染色1分-少量2分-较多3分-片状泪液分泌试验（Schirmer-I试验)无表麻，10mm/5min正常表麻时检测的是基础泪液分泌，5mm/5min正常试纸置入下结膜囊的中外1/3交界处患者向下看或轻轻闭眼5min取出，测量湿长泪液分泌试验（Schirmer-II试验)在SchirmerI基础上，用棉棒刺激鼻黏膜，5min取出滤纸，测量湿长。表麻下行SchirmerII试验可帮助鉴别Sjögren综合征患者，使其因鼻粘膜刺激引起的反射性泪液分泌量减少辅助检查泪膜镜或泪膜干涉成像仪角膜地形图检查共聚焦显微镜检查泪液乳铁蛋白含量测定泪液渗透压测定正常308mOsm/L干眼310m0sm/L印记细胞学检查睑板腺成像检查其他干眼的诊断标准任何干眼主观症状1BUT≤5s或SchirmerI2≤5mm/5min任何干眼主观症状15sBUT≤10s或5mm/5minSchirmerI2≤10mm/5min同时有角结膜染色阳性1.干眼主观症状包括干燥感、异物感、烧灼感、疲劳感、不适感、视力波动等2.SchirmerI试验，无表面麻醉干眼1病史询问症状询问荧光素染色泪液分泌试验睑板腺形态和功能检查23裂隙灯显微镜检查BUT45679其他辅助检查8干眼临床检查顺序干眼干眼的分类4干眼的分类水液缺乏型1蒸发过强型2黏蛋白缺乏型3泪液动力学异常型4混合型5•水液性泪液生成不足和(或)质的异常而引起•如Sjögren综合征，全身性因素引起的干眼•为眼表上皮细胞受损而引起•如药物毒性、化学伤、热烧伤对眼表损害及角膜缘功能障碍等•由于脂质层质或量的异常而引起•如睑板腺功能障碍，睑缘炎，视屏终端综合征，眼睑缺损或异常引起的蒸发增加等•由泪液的动力学异常引起•如舜目异常、泪液排出延缓、结膜松弛等•临床最常见，≥2种类型•单一类型干眼，如治疗不及时或结果不佳可发展为混合型干眼严重程度主观症状轻度中度中重度角膜荧光素染色无有明显治疗后体征消失不完全消失轻度中度重度干眼的治疗5干眼治疗干眼治疗目标轻度干眼重度干眼缓解眼部症状保护视功能干眼治疗方法去除病因，治疗原发病非药物治疗药物治疗手术治疗治疗原发病寻找原因并治疗是关键积极改善工作和生活环境停用引起干眼的药物有时很难做到如过敏性结膜炎、青光眼等非药物治疗患者指导医药常识，治疗目标，疾病进程，药物正确使用湿房镜及硅胶眼罩软性角膜接触镜适用于干眼伴角膜损伤者泪道栓塞人工泪液难缓解症状或使用过频繁时可考虑物理疗法MGD眼睑清洁、热敷及按摩心理干预润滑表面*人工泪液最重要功能补充缺少的泪液稀释眼表可溶性炎症介质降低泪液渗透压减少高渗引起的眼表反应人工泪液药物治疗*干眼疑似病例----人工泪液可用于试验性辅助诊断人工泪液选择长期/高频率(6次/天)，选低毒/无防腐剂人工泪液轻度干眼粘度较低的人工泪液中度干眼伴蒸发过强者，粘度较高的人工泪液低毒/无防腐剂的人工泪液含脂类人工泪液某些特殊成分可促进角膜上皮细胞修复或杯状细胞数量增加，可综合考虑眼表炎症较重动力学异常脂质层异常其他注意干眼眼表上皮细胞非感染性炎症干眼程度加重局部抗炎治疗抗炎药物？免疫抑制剂？•抗炎药很多，最有效的是激素1•中重度干眼伴眼部炎症•使用原则：低浓度、短时间•1~4次/日•炎症减轻时减量•注意安全性糖皮质激素•轻度干眼非甾体抗炎药(NSAIDs)•环孢素A•他克莫司免疫抑制剂局部抗炎治疗张明昌：重视干眼的炎症研究及防治。中华眼科杂志2013:49(1)其他药物治疗润滑膏剂–包括眼用凝胶、膏剂–保持时间长，但可使视力模糊–重度干眼/夜间使用自体血清–重度干眼合并角膜并发症–常规人工泪液治疗无效的重症干眼患者其他–促泪液分泌药、维生素A、四环素/强力霉素等人工泪液湿房镜局部抗炎及免疫抑制剂泪道栓塞全身用药手术治疗眼睑物理治疗角膜接触镜自体血清如何选择适合治疗方案(个体化）不同类型干眼的治疗方案水液缺乏型人工泪液局部糖皮质激素/免疫抑制剂/NSAIDs泪道栓塞/湿房镜刺激泪液分泌药物自体血清全身疾病的治疗手术治疗蒸发过强型人工泪液局部抗生素和/或糖皮质激素眼液及眼膏眼睑物理治疗湿房镜治疗脂溢性皮炎的药物口服强力霉素或四环素黏蛋白缺乏型人工泪液(低毒/无防腐剂)局部糖皮质激素/免疫抑制剂/NSAIDs泪道栓塞促进黏蛋白分泌及杯状细胞生长药物手术治疗人工泪液(低毒/无防腐剂)局部糖皮质激素/免疫抑制剂/NSAIDs治疗性角膜接触镜手术治疗泪液动力学异常型人工泪液局部糖皮质激素/免疫抑制剂/NSAIDs泪道栓塞/湿房镜刺激泪液分泌药物自体血清相关全身疾病治疗手术治疗混合型轻度干眼•人工泪液•减少或停用有不良作用的全身或局部药物•眼睑物理治疗•教育及环境饮食改善重度干眼•全身性抗炎药，口服刺激泪液分泌药•自家血清，治疗性隐形眼镜•手术中度干眼•局部抗炎治疗•湿房镜•泪道栓塞不同严重程度干眼的治疗方案单击添加大标题YourtexthankyouT宣讲人：