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第五章护理管理与质量持续改进一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点资料审阅现场检查结果5.1.1院领导履行对护理工作领导责任，对护理工作实施目标管理，协调与落实全院各部门对护理工作的支持，具体措施落实到位。5.1.1.1有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，对护理工作实施目标管理。【C】1.有在院长（或副院长）领导下的护理组织管理体系，定期专题研究护理管理工作，实施目标管理。2.按照标准配置各层次护理管理岗位和人员，岗位职责明确。1、.医院内部机构设置、部门职责与护理组织管理架构2.医院与科室签定的目标管理责任书或现执行目标管理体系中有关护理管理工作的目标。3.院长办公会/院务会/院行政会议记录、纪要及相关证明资料。4.护理管理岗位人员配置/选拔程序、岗位职责，以及现职人员名册、人力资源档案与任职文件。1.访谈主管院长、护理部主任和至少3名护士长（包括科护士长和病区护士长）。.2、2、实地访视至少2个护理单元。【B】符合“C”，并落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核。1.工作制度中有关各层次护理管理人员考核的规定、执行记录、考核结果与绩效工资发放。1.访谈院长、主管院长、护理部主任和至少各1名科护士长与护理单元护士长。【A】符合“B”，并护理管理体系惯性有效运行。1、医院支持、保障护理管理体系有效运行的政策、措施，特别是护理人力资源配置与各个部门为护理管理工作提供支持、保障的政策、措施。2.实行院长/主管院长领导下的护理垂直管理模式。3.健全的护理质量管理、控制与考核规定及执行记录。5.1.1.2医院有护理工作中长期规划、年度计划和年度总结。【C】1.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。2.相关人员知晓规划、计划的主要内容。1、.医院护理工作中长期规划形成过程文档及保障其落实的政策措施与运行机制2.医院发展规划与相应时期内护理工作中长期规划、年度计划与执行总结。【B】符合“C”，并有措施保障落实护理工作中长期规划，有效执行年度计划并有总结。【A】符合“B”，并有对规划和计划落实中存在的问题与缺陷进行追踪分析，达到持续改进护理工作。1.护理工作中长期规划与年度计划执行情况的跟踪督导考核、分析总结、反馈评价，及改进措施的提出与落实记录。2.护理管理工作持续改进的实例或数据说明5.1.2执行二级（医院-科室）护理管理组织体系，逐步建立护理垂直管理体系，按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。5.1.2.1执行二级（护理部-护士长）护理管理组织体系。【C】有建立护理垂直管理体系的工作方案，执行二级（护理部-护士长）护理管理。1.护理垂直管理组织架构/或实施方案。2.二级护理管理人员任职文件。【B】符合“C”，并二级（护理部-护士长）护理管理组织体系，有效运行。1.护理人力资源管理（岗位调配、职称晋升、职务聘任等）与护理绩效分配方案、流程及实施记录。【A】符合“B”，并1.与相关临床科室及职能部门至少每半年有一次联席会议或其他协调机制。2.对开放床位大于300张的医院，应执行三级（护理部-科护士长-护士长）护理管理组织体系。1.工作制度中有关护理管理决策与实施多部门协调机制的规定及协调机制运行记录、议事/决策/解决问题实例证明。1.访谈至少3个与护理管理工作紧密相关的职能部门的负责人（访谈提纲：医院护理管理的协调机制及参加协调的实例）。1.追踪至少1例经协调机制研议的实例。5.1.2.2按照《护士条例》的规定，实施护理管理工作。【C】1.按照《护士条例》的规定，制定相关制度，实施护理管理工作。2.依法执行护士准入管理。1.工作制度中有关护理人员、岗位及执业管理的规定。2.全院具有护理职称人员名单、现岗位分布、执业证书与工资发放表。【B】符合“C”，并职能（护理部、人事部门等）部门对《护士条例》执行及制度落实情况的监督检查。1.护理部、人力资源部等相关职能部门对护士条例执行及相关执业制度落实的监督检查的相关资料。【A】符合“B”，并对落实中存在的问题与缺陷进行追踪与成效评价，有持续改进。1.对《护士条例》执行与制度落实监督检查意见落实情况实施追踪跟进与效果评价的数据支持与实例证明5.1.3建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范，对患者提供全面、全程、专业、人性化的护理服务。5.1.3.1建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，明确临床护理内涵及工作规范。【C】1.建立护士岗位责任制，推行责任制整体护理工作模式，有工作方案与具体措施。2.护士知晓本部门、本岗位的职责要求。3.有统一管理的护士分级管理档案。1、工作制度中有关实施护理人员分级管理、落实护理岗位责任及工作规范的规定。2、.全体护士名册与护理人员分级管理档案。1.至少2名护士，观察或模拟5项护理基础操作。【B】符合“C”，并1.有，并有效执行。2.科室能定期自查、分析、整改。3.职能部门履行监管职责，有定期监管检查的结果反馈和整改意见。1、责任制整体护理工作规范4、护理部、科室督导、检查、反馈记录现场—查二个病区排班，落实能级护士与工作对应情况【A】符合“B”，并1.有事实证明落实“护士岗位责任制与责任制整体护理工作”取得成效。2.对存在问题与缺陷的持续改进有成效。1、提供落实护士岗位责任制与责任制整体护理工作取得成效的实例访谈—2名病人家属、2名医生工作满意情况、一、确立护理管理组织体系评审标准评价要点资料审阅现场检查结果5.1.4实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。5.1.4.1实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。【C】1.有全院护理管理目标及各项护理标准并实施。2.相关人员知晓上述内容并履行职责。1.医院护理管理目标与护理标准/护理质量评价标准及执行、检查记录。1访谈护理部主任/副主任，科护士长、护理单元护长及不同层级护士至少各3名。2、实地访视--至少5个护理单元。【B】符合“C”，并1.科护士长负责落实本科护理管理目标及并按标准实施护理管理。2.护理部对科室护理管理目标、护理质量/数据执行有定期的检查、评价、分析、反馈，有整改具体措施。1.同前款本项下B之2。2.规定时间内护理管理目标、护理标准落实持续改进的相关数据、实例证明，以及护理工作患者满意度。1.观摩/模拟至少3名不同层级护士相关操作。2.（护士操作后）科护士长进行质量控制点评。3.（科护士长点评后）护理部及质量管理部门负责人提出主管部门意见。（5.1.4.1；5.1.4.2考核）【A】符合“B”，并对护理管理目标及各项护理标准落实中存在问题与缺陷有追踪和成效评价，有持续改进具体措施。5.1.4.2落实护理常规、操作规程等，有相应的监督与协调机制。【C】1.有护理常规和操作规范并及时修订。2.对护理核心制度（分级护理、查对、交接班、安全输血等制度）和岗位职责有培训、考核。3.相关护士掌握上述内容并执行。1.医院及科室现行护理常规和操作规范，以及规定时间内相关修订凭证。常规与规范目录需由权威部门确定，如中华护理学会，等2.工作制度中有关对护理核心制度(分级护理、查对、交接班、安全输血等制度)和岗位职责进行培训、考核的规定。2.对分级护理、查对、交1.至少访谈3名不同护理单元、不同层级的护士。2.至少实地访视2个护理单元。接班、安全输血等制度培训、考核工作计划与执行文件。【B】符合“C”，并1.护理单元对护理常规、操作规程、护理核心制度落实情况有自查、分析、反馈及整改。2.护理部履行监管职责，有定期检查、分析、反馈，有改进措施。1、5.1.3.1款本项下B之1与2。【A】符合“B”，并1.护理常规、操作规程、护理核心制度落实到位。2.对存在问题与缺陷持续改进有成效。1.护理常规、操作规程与核心制度的制定、修订符合《临床护理实践指南》，并有持续改进的数据资料与实例证明。5.1.4.3护理单元有专科护理常规，具有专业性、适用性。【C】1.各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。2.护士掌握本专业的专科护理常规并执行。3.有专科护理质控措施。（见第七章第三节）1.调查访谈至少2名不同护理单元、不同层级的护士。【B】符合“C”，并1.在实施专科护理常规过程中，定期补充、修改与完善。2.相关人员均知晓，执行到位。1.科室专科护理常规有定期补充、修改和完善记录/凭证。【A】符合“B”，并1.专科护理落实到位，能体现对质控措施落实有分析有评价。2.对开展的新项目、新技术有相应的专科护理常规补充完善和培训。1.规定时间内医院开展新项目、新技术目录，以及相应专科护理常规补充和完善的记录、成果。现场—调查访视3名护士追踪至少3个新技术/新项目。5.1.4.4能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵守相关法律、法规和规章。【C】1.有修订制度、职责、常规等相关文件的规定与程序。2.修订后的文件，有试行—修改—批准—培训—执行的程序，有修订标识。1.工作制度中关于护理制度、职责和常规等文件修订的规定、程序与修订标识要求。2.规定时间内经修订护理制度、职责和常规等文件原始档案。1.抽查考核不同层级的护理管理者与护士至少各3名。2.至少访视3个护理单元。【B】符合“C”，并1.相关护理管理人员知晓修订规定与程序。2.护士知晓修订后的相关制度。1、相关护理管理人员知晓率达2、护士培训考核记录1.现场调查访谈不同层级护理管理人员与护士至少各3名。【A】符合“B”，并对修订后制度的执行情况有追踪与评价，持续改进有成效。1.医院或主管部门对修订后护理制度、职责、常规执行情况实施追踪检查、评价的形式与相关工作记录/证明，以及实现持续改进的数据与实例。5.1.4.5定期开展护理管理制度的培训，有培训记录。【C】1.有护理管理制度培训计划并落实。2.护士掌握相关护理管理制度。1、工作制度中关于开展护理管理制度培训的规定，以及落实规定要求的护理管理制度培训计划与执行文件。【B】符合“C”，并护理部对培训落实情况有检查和督促。1、.相关主管部门对护理管理制度培训情况实施多种形式检查、督促，并对检查、督促反馈意见的落实情况予以追踪评价的执行文件。1.门（急）诊和病区的至少3个护理单元。（访视主要内容：规定时间内主管检查和督促，以及针对检查、督促反馈意见予以有效落实、持续改进的记录/证明文件。【A】符合“B”，并对培训后的效果情况，有追踪与评价，有持续改进。二、护理人力资源管理评审标准评价要点资料审阅现场检查结果5.2.1有护士管理规定、岗位职责、岗位技术能力要求和工作标准，同工同酬。5.2.1.1有护士管理规定，对各项护理工作有统一、明确的岗位职责和工作标准，有考评和监督。【C】1.有适合医院实际情况的护士管理规定、岗位职责和工作标准。2.相关人员知晓本部门、本岗位的人员资质与履职要求。1.护理人员管理规定、护理岗位职责、工作标准、履职要求，以及考评、监督规定。1.调查访谈不同部门不同层级的护理管理人员与护士至少各3名。【B】符合“C”，并1.各护理岗位人员符合相关岗位职责和工作标准的要求。2.职能部门定期对护士的工作进行绩效考核，包括工作数量、工作质量等内容。1.医院护理人员名册、人员岗位分布及相关护理岗位人员资质管理。2.规定时间内相关主管部门实施护理人员工作绩效（包括工作性质、数量、质量、效率和效果等）考核，以及对考核工作及提出改进意见落实情况实施追踪与评价的相关资料。3.护理人员绩效工资发放表。4.护理人员管理工作取得持续改进的数据信息与实例证明。1.至少5个护理单元。【A】符合“B”，并对护士管理工作有追踪和评价，持续改进有成效。5.2.1.2.对各级护士资质进行严格审核。【C】1.有各级护士资质审核规定与程序，并执行。1.工作制度中有关护理人员资质审核的（包括护士专业技术职称资质、护理能级分层资质、专科护士和特殊岗位护士资质，等）规定、程序与审核资料。2.相关人员知晓资质审核规定与履职要求【B】符合“C”，并1.相关人员符合相关执业资质的要求。2职能部门监管并执行