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病历质量管理及控制制度一、本规定为贯彻落实卫生部《医院管理评价指南》的通知要求，建立健全病历全程质量监控、评价和反馈制度，提高病历质量。二、病案室每日对收到的病案进行检查，核对，统计，编码及上架，对存在问题的病历进行登记，上报医务科，并通知科室进行整改。三、医务科要定期或不定期进行病历质量检查，每次查若于个科室，针对平时病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取随机抽查病历形成，指出存在问题，指导科室人员病历书写，以提高病历质量。四、质控小组要切实做好病历质控工作，定期检查。其内容包括临床病历书写、护理病历书写、医技报告书写等。五、每季度抽查一次归档病历，由“临床病历质量检查小组（高级职称的临床医师组成）”、“护理病历质量检查小组（护理部及病区护士长组成）”、“医技质量检查小组（医技科主任组成）”进行病历内涵质量检查。六、凡查到丙级归档病历，与该组的医师（包括高、中、初级医师）职称晋升挂钩，延缓一年晋升。七、由于病历书写不真实造成医疗纠纷的，按情节给予相应的纪律处分。八、将定期、不定期的病历质量检查分数纳入医疗服务质量考核，与科室资金挂钩。九、各项病历记录完成时限1、首次病程记录在8小时内完成。2、主治医师首次查房记录48小时内完成。3、抢救记录在抢救结束后6小时内据实补写。4、术后首次病程记录在术后即刻书写完成。5、死亡讨论记录于患者死亡后一周内完成。6、入院记录、再次或多次入院记录、出院记录、死亡记录于24小时内完成。7、手术记录由术者于术后24小时内完成。十、病程记录、上级医师查房间隔时间1、对危重患者应当根据病情变化随时书写，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟；2、对病重患者，至少2天记录一次；3、对病情稳定的患者，至少3天记录一次；4、对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次；5、新病人入院48小时，术前、术后至少记录一次上级查房记录；6、主治医师日常查房间隔时间视病情和治疗情况而定；7、高级职称医师医师的查房记录每周至少一次。十一、甲级病历十五个单项否决指标1、主诉表达严重错误；诊断严重不规范或诊断描述错误；2、入院记录的主要症状、时间、体检与首次病程记录有严重不一致；3、首次病程记录诊断不明或疑似疾病无鉴别诊断分析；4、电子病历书写出现乱码或拷贝错误，造成内容失真；5、首页空白（医师填写部分）；6、传染病漏报；7、缺入院记录（包含转入记录）；8、助理医师书写的入院记录缺上级医师修改签名；9、缺出院记录、死亡记录、手术记录、讨论记录（已讨论）之一；10、患者死亡后缺死亡当日病程记录或临终抢救记录；11、危重患者缺高级职称医师查房记录或缺请示上级、汇报记录；12、缺各种知情同意书（包括知情同意书患者未签名、以及缺告知书、授权书）；13、如在重要部位涂改，如：诊断、各种知情同意书、手术记录、麻醉记录、抢救记录；14、缺整页病历记录造成病历资料不完整；15、病历中出现其他病人的各种记录或辅助检查报告单。十二、术前必备医疗文书制度1、急诊手术必备医疗文书：（1）首次病程记录（2）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单（3）急诊手术疾病和鉴别诊断的其他检查单（如B超、X线、CT，MRI等报告单或穿刺检验报告单）。（4）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患者签名）（5）其他所必须的各种知情同意谈话单。2、择期手术必备医疗文书：（1）入院记录（2）首次病程记录（3）术前上级医师查房记录（4）手术医嘱（5）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HbsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心肺功能等检查单。（6）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、X线、CT、MRI、胃镜等报告单）（7）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。（8）其他所必须的各种知情同意谈话单。十三、住院病人常规辅助检查制度1、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）等。2、外科手术加查出凝血、60岁以上患者加查心肺功能等。3、如病人入院常规辅助检查项目由异常的，在出院前必须有复查和处理。