腹部损伤

腹部损伤Abdominalinjury流行病学发病率：平时占创伤0.5~2%，战时约50%；死亡率：约10%；死亡原因：多伴有严重的腹内脏器损伤实质脏器或大血管损伤→大出血空腔脏器损伤破裂→严重腹腔感染腹部损伤的分类：一.根据腹壁损伤分：1.开放性损伤：（1）穿透伤：有腹膜破损者有腹膜刺激征；有腹内组织、内脏自腹壁创口突出（2）非穿透伤：无腹膜破损者穿透伤诊断时应注意：入口或出口异位；不在腹部而在胸、肩、会阴部；腹部切线伤虽未穿透腹膜，但不排除内脏损伤的可能；出、入口与伤道不呈直线；伤口大小与伤情严重程度不一定成正比。2.闭合性损伤：（1）局限在腹壁（2）伴有脏器的损伤腹部损伤的分类：二.根据投射物分：贯通伤：有入口、出口者盲管伤：有入口无出口者三.根据致伤源的性质分：锐器伤：锐器伤引起的腹部损伤均为开放性的钝性伤：钝性伤一般为闭合性损伤四.医源性损伤：临床上行穿刺、内镜、钡灌肠或刮宫等诊治措施引起的腹部损伤。病因：主要是腹部闭合性损伤：1.腹部受伤、由钝性暴力引起。2.下胸部暴力打击而导致腹部内脏损伤。3.常见内脏损伤是脾破裂→肠破裂→肝破裂。腹部损伤的范围及严重程度、是否涉及内脏、涉及什么内脏暴力的强度(主要是单位面积受力大小)、速度、硬度、着力部位和作用力方向内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变：肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定，在受到暴力打击之后，比其他内脏更容易破裂脏器原来已有病理改变者更容易破裂肠道的固定部分(上段空肠、末段回肠、粘连的肠管等)比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器(饱餐后的胃、未排空的膀胱等)比排空者更易破裂。临床表现:单纯性腹壁损伤、挫伤无明显的症状体征，因损伤器官性质不同而异，分成二类:腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂临床表现:1.腹腔实质性脏器（肝、脾、肠系膜）破裂（1）内出血：面色苍白，脉率加快，脉搏微弱，血压不稳，休克。（2）腹膜刺激征：压痛，反跳痛，肌紧张。肝破裂伴较大肝内胆管断裂时，因有胆汁污染而出现腹痛和腹膜刺激征。胰管断裂溢液，（胰液）入腹腔对腹腔产生出血、腹膜刺激征。泌尿系脏器损伤时可出现血尿。(3)腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血临床表现:2.空肠脏器（肠、胃、胆囊、膀胱）破裂（1）主要是腹膜炎症状：腹膜刺激征（2）胃肠道症状（恶性、呕吐、便血、呕血）及稍后出现的全身感染症状（3）气腹征：游离气体，因而肝浊音界缩小或消失、肠麻痹腹膜后十二指肠破裂的病人有时可出现睾丸疼痛、阴囊血肿和阴茎异常勃起等症状和体征。临床表现:3.实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。多发性损伤的临床表现则更为复杂诊断:了解受伤过程＋取得体征＋有无多发性损伤是否有内脏损伤：诊断中最关键的问题什么性质的脏器受到损伤是否为多发性损伤。一.有无内脏损伤：大多数症状典型而诊断清楚诊断困难的原因：内脏破损较小，腹内脏器损伤的体征尚未明显表现出来单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者，其腹部体征往往非常明显而易误诊有内脏损伤同时有腹部以外脏器的损伤：如颅脑损伤、胸部损伤、骨盆损伤或四肢骨折等，由于合并损伤的伤倩较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现少数复合伤（胸、脑、胃）易忽视腹部情况1.详细了解受伤史：受伤时间、地点、致伤条件、伤情、受伤至就诊间的伤情变化和就诊前的急诊处理。受伤者不能答时，应询问陪同者。2.全身情况观察：P、R、T、BP，注意休克情况。3.全面有重点的体格检查：腹部压痛、有肌紧张、反跳痛的程度和范围；肝浊音界改变和移动性浊音；肠蠕动；直肠指检。4.进行必要的化验：实质性脏器破裂出血――RBC、Ht、Hb；空腔脏器破裂——WBC；泌尿道损伤――血尿；胰腺损伤――血、尿淀粉酶明确有无内脏损伤，必须做到详细询问受伤情况：受伤时间、地点、致伤源及致伤条件、伤情、受伤至就诊之间的病情变化和就诊前的急救措施等。生命体征变化：测定体温、呼吸、脉率和血压，注意病人有无面色苍白，脉搏加快、细弱、血压不稳甚至休克的情况。全面而有重点的体格检查：腹部压痛、肌紧张和反跳痛的程度和范围；肝浊音界缩小或消失；腹部移动性浊音；肠蠕动是否减弱或消失；直肠指检。有下列情况之一者考虑为腹内脏器损伤：腹部疼痛较重，且呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者；早期出现明显的失血性休克表现者；有明显的腹膜刺激征(腹部压痛、肌紧张和反跳痛)者；腹腔积有气体，肝浊音界缩小或消失者；腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者；腹部出现移动性浊音者；有便血、呕血或尿血者；直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血者。二.什么脏器受到损伤？实质性脏器破裂：内出血空腔脏器破裂：腹膜炎实质性脏器和空腔脏器两类器官同时破裂：出血和腹膜炎两种临床表现可以同时出现。明确是哪一类脏器破裂有恶性、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，再结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部位和程度，伤在胃、上段小肠、下段小肠或结肠。有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示泌尿系脏器损伤。有膈面腹膜刺激表现（同侧肩部牵涉痛者），提示上腹脏器损伤，以肝、脾破裂为多见。有下位肋骨骨折者，示肝、脾破裂可能性大。明确是哪一类脏器破裂三.是否有多发性损伤？腹内某一脏器有多处破裂；腹内有一个以上脏器受到损伤；除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤；腹部以外损伤累及腹内脏器。四.诊断不明时处理:(1)实验室检查：实质性脏器破裂而出血时：红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降，白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时：白细胞计数明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时：血、尿淀粉酶值多有升高。泌尿器官的损伤：尿常规检查发现血尿。四.诊断不明时处理:(2)B型超声检查：肝、脾、肾等实质性脏器损伤：确诊率达90％左右。可发现直径1－2cm的实质内血肿，并可发现脏器包膜连续性中断和实质破裂等情况。腹腔积液：每lcm液平段，腹腔积液约有500ml空腔脏器破裂或穿孔：气体对超声的反射强烈，其在声像图上表现为亮区四.诊断不明时处理:(3)X线检查：隔下游离气体：空肠脏器破裂，一般腹腔内有50ml以上游离气体时，X线片上便能显示出来。花斑状阴影：腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时，腹膜后有气体积聚腹腔内大量积血：肠间隙增大，充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离；腹膜后血肿：腰大肌影消失脾破裂：胃向右移、横结肠向下移肝破裂：右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失选择性血管造影对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大。可见动脉相的造影剂外漏、实质相的血管缺如及静脉相的早期充盈。四.诊断不明时处理:(4)CT检查：对软组织和实质性器官的分辨力较高：CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常，对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低。四.诊断不明时处理:(5)放射性核素扫描：肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值ECT对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml者也可测出。间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。四.诊断不明时处理:(6)诊断性腹腔穿刺术：抽到液体后，观察血液、胃肠内容物、浑浊腹水、胆汁或尿液，以推断是那种脏器的损伤。胰腺或胃十二指肠损伤时，穿刺液中淀粉酶含量增高。抽到不凝血，示实质性器官破裂出血，因腹膜的脱纤维作用而使血不凝。抽不到液体并不能完全排除内脏损伤，可改行腹腔灌注术。腋诊断性腹腔灌洗术：灌入500～1000ml无菌生理盐水，回收后在肉眼或显微镜下检查，符合下列任一项为阳性：①灌洗液含有肉眼可见的血液、胆汁、胃肠内容物或内脏膀胱破裂有尿液；②显微镜下红细胞计数超过100000/mm3，或白细胞计数超过500/mm3；③淀粉酶超过100索氏单位％；④灌洗液中发现细菌者。四.诊断不明时处理:(7)腹腔镜：腹腔内积血较多：立即中转剖腹手术腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便：空腔脏器破裂，有时能看到器官损伤的破口腹膜后血肿：后腹膜隆起、呈橙黄色或暗红色。非手术治疗适应证：①诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化。②通过上述各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者。对于这些病例，在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。严密地观察：①每15－30分钟测定一次呼吸、脉率和血压；②腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变；③每30－60分钟检查一次血常规，了解红细胞数、血红蛋白、血细胞比容和白细胞计数的变化；④每30－60分钟作一次B超扫查；⑤必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查。观察时做到：①禁食：以防万一有胃肠穿孔而加重腹腔污染。②禁动：不随意搬动病人，以免加重病情③禁用止痛剂：以免掩盖伤情。非手术治疗措施①输血补液，防治休克：②应用广谱抗生素：预防或治疗可能存在的腹内感染；③禁食胃肠减压：疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时④营养支持：手术治疗适应征：已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应终止观察，进行剖腹手术（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者；（2）肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者；（3）全身情况有恶化趋势，出现口渴、烦躁、脉率加快或体温及白细胞计数上升者；（4）膈下有游离气体；（5）红细胞计数进行性下降；（6）血压由稳定转为不稳定甚至下降者；（7）腹腔穿刺吸出气体、不凝血、胆汁或胃肠内容物者；（8）胃肠出血不易控制者；剖腹探查指征：救治顺序和原则：首先处理对生命威胁最大的损伤（呼吸困难、开放性气胸、明显的大出血）→实质脏器损伤→空腔脏器损伤；对实质脏器损伤、失血性休克――应在抗休克的同时进行手术；在感染、空腔脏器的损伤――应最好在休克纠正以后再进行手术。手术原则（1）选择合适的麻醉；（2）选择就近、易探查、易延长的切口；（3）进腹后先注意有无气体溢出，以判断有无胃肠道破裂；（4）全面而有步骤的探查：先肝脾实质性脏器→胃十二指肠一部→空肠→回肠→结肠→直肠及系膜→盆腔器官→切开胃结肠韧带探查胃后壁和胰腺→切开后腹膜探查十二指肠二三段。（5）先处理出血损伤、后处理穿破性损伤；对穿破性损伤、先处理污染重、后处理污染轻的损伤。（6）清理腹腔、酌情放置引流。脾破裂splenicrupture一.病理1.脾脏是腹部内脏最易受损的器官，其发病率占各种腹部损伤的40～50％。有慢性病理改变的脾脏更易破裂。2.分型：中央型破裂―破在脾实质深部被膜下破裂―破在脾实质周边部真性破裂―破损累及被膜延迟性破裂―有些假性破裂，特别是被膜下破裂在某些微弱外力的影响下，可以突然转为真性破裂，常发生在外伤后1～2周。二.诊断1.腹部特别是左上腹和左下胸壁外伤史；2.内出血征象：面色苍白、脉搏加快、休克；3.腹膜刺激征；4.移动性浊音（＋）、腹穿有血。5.Hb、Ht、RBC持续下降。三.治疗一经诊断，即刻手术。1、脾切除术：出血多，可以先控制出血后再进行脾切除术；2、脾部分切除术：考虑脾免疫因素；3、脾修补术：也可采用经腹腔镜电灼止血或缝合裂口4、脾切除＋自体脾移植术。肝破裂ruptureofliver，hepatorrhexis一.病理肝破裂在各种腹部损伤中约占15～20％。肝硬化等慢性病变时发病率较高。右肝破裂较左肝为多。肝外伤的病理分类：①肝破裂（真性破裂）：肝包膜和实质均裂伤；②包膜下血肿：实质裂伤但包膜完整：中央型裂伤：易发展为继发性肝脓肿深部实质裂伤：可伴有或无包膜裂伤肝被膜下破裂：也有转为真性破裂的可能二.诊断1.同脾破裂，但受伤部位在右侧；2.肝破裂有胆汁进入腹腔、腹痛和腹膜刺激征较脾破裂时明显；3.肝破裂、血液可经胆管进入十二指肠出现黑便或呕血；4.继发性肝脓肿：中央性破裂。二．手术治疗原则：彻底清创、确切止血、消除胆汁溢漏、建立通畅的引流。1.暂时控制出血，尽快查明伤情：手术切口应足够大，充分显