第六章过敏性皮肤病对生活质量的影响及评价

第六章过敏性皮肤病对生活质量的影响及评价南京医科大学第一附属医院骆丹过敏性皮肤病是一类免疫变态反应性皮肤疾病，包括荨麻疹、特应性皮炎、接触性皮炎、湿疹、药疹、自身敏感性皮炎、丘疹性荨麻疹等多种疾病。过敏性皮肤病均表现出强烈的搔痒，并可继而引起皮肤疼痛、损伤和感染。临床采集的信息表明过敏性皮肤病对患者健康相关的生活质量有着明显的影响，许多患者出现睡眠质量差、身体和精神痛苦、社交功能受限等。通常采用量表对生活质量进行评价，普通健康相关生活质量量表（HRQoL）有简明36项健康调查表（SF-36）、Nottingham健康调查表（NHP）、一般健康问卷（GHQ-28）、疾病影响调查表（SIP）等。皮肤病生活质量指数（DLQI）1994年由Finlay和Khan发表，是第一个专门针对皮肤疾病的健康相关生活质量量表，之后陆续出现了其它针对皮肤疾病的HRQoL，如儿童皮肤病生活质量指数（CDLQI）、皮肤病特异生活质量量表（DSQL）、银屑病残疾指数（PDI）等。过敏性皮肤病使用SF-36和DLQI/CDLQI较多，已积累了大量的临床经验。本文就主要的过敏性皮肤病对生活质量的影响做一综述。第一节荨麻疹荨麻疹是临床最常见的过敏性皮肤疾病，15％以上的人一生中至少发生过一次。和其它皮肤疾病相同，荨麻疹尤其是慢性荨麻疹对患者的生活质量有严重的不良影响。Baiardini等采用SF-36量表评价了慢性荨麻疹对患者生活质量的影响。Baiardini等研究了21名从未接受过治疗的慢性荨麻疹患者，并使用已发表的608名健康人参照值为对照，用非配对t检验对二对进行比较。结果慢性荨麻疹患者八个分量表评分分别为：生理机能85.95分、生理职能58.33分、情感职能60.32分、活力53.33分、身体疼痛59.14分、社会职能64.28分、精神健康59.62分和总体健康59.14分，与对照组相比均有统计学意义（p0.0001）。表明慢性荨麻疹对患者各方面生活质量都有明显影响。荨麻疹有多种亚型，对患者生活质量也有着不同的影响。一项研究采用DLQI评价了各种亚型荨麻疹对生活质量的影响，Poon等研究了164名各型荨麻疹患者（见表1）。表2概括了主要亚型荨麻疹患者的评分结果。可以看出，不伴物理性荨麻疹的慢性特发性荨麻疹患者（n=47）的生活质量受到中等程度损害（DLQI25±24％）。相比较而言，伴有迟发性压力性荨麻疹（DPU）的慢性特发性荨麻疹患者（n=26）生活质量受损程度明显更为严重（DLQI43±23％），尤其在工作/学习（见图1）、症状/感觉和休闲三大方面最为突出。此外，另一种物理性荨麻疹——胆碱能性荨麻疹的受损程度也非常高（DLQI50±34％，n=9）。其它类型荨麻疹总体上相差不大，全部患者的平均DLQI评分为28±24％。因此，研究表明，伴DPU的慢性特发性荨麻疹和胆碱能性荨麻疹是对生活质量影响最大的两种亚型，它们对生活质量的影响与以前报道的严重特应性皮炎门诊患者（60％）相当，高于银屑病（29.7％）、痤疮（24.3％）和白癫风（16.1％）门诊患者。此结果支持之前的一项研究，该研究采用NHP量表来评价慢性荨麻疹对患者生活质量的影响，结果发现伴有DPU的慢性荨麻疹患者的生活质量受影响程度大于不伴DPU的慢性荨麻疹患者。表1.研究包括的各亚型荨麻疹及患者数亚型n慢性特发性荨麻疹伴或不伴血管性水肿（CIU/A）CIU/A伴迟发性压力性荨麻疹CIU/A伴有症状的划纹症有症状的划纹症胆碱能性荨麻疹寒冷性荨麻疹荨麻疹性血管炎遗传性血管性水肿急性/间断性荨麻疹47269279817516表2.各主要荨麻疹亚型的平均皮肤病生活质量指数（DLQI）及各分项评分平均值（标准差）（用百分数表示）全部CIU/ACIU/A伴DPU有症状的划纹症荨麻疹性血管炎胆碱能性荨麻疹n总DLQI症状和感觉日常活动休闲工作和学习人际关系与性生活治疗16428（24）43（31）28（30）25（32）38（41）18（26）13（25）4725（24）38（18）24（30）22（30）35（41）16（26）13（25）2643（23）56（25）42（31）44（35）71（36）31（32）15（29）2725（22）48（32）26（32）16（23）35（37）16（21）9（20）1728（19）46（27）30（30）20（26）29（36）19（22）17（26）950（34）52（36）44（37）70（39）56（53）41（43）30（31）图1.慢性特发性荨麻疹或不伴血管性水肿（CIU/A）的患者与CIU/A伴迟发性压力性荨麻疹（DPU）患者相比，“工作/学习”方面的受损程度。第二节特应性皮炎特应性皮炎也称“异位性皮炎”、“遗传性过敏性皮炎”，是一种与遗传过敏性素质有关的皮肤疾病，为小儿常见病，60％在婴儿期即发病。特应性皮炎对健康相关生活质量的影响非常明显，很多学者对此进行了研究。在一项研究中，采用SF-36和DLQI或CDLQI量表对患者的健康相关生活质量进行了评价。Kiebert等共招募到239名完成了调查问卷的特应性皮炎患者，年龄范围为4～70岁，其中132名为儿童，109名为成年人。将评分结果与普通人群和其它慢性疾病或皮肤病患者的评分进行比较。此外还通过患者自己评价疾病的严重程度评分来分析特应性皮炎患者生活质量与疾病严重程度的相关性。结果显示，在SF-36量表中，特应性皮炎患者的活力、社会职能和精神健康分量表评分较正常人低（表3）。SF-36八个分量表中七个分量表评分随疾病严重程度增加而显著降低（仅“生理功能”除外）。与其它常见慢性病相比，特应性皮炎患者SF-36量表的精神健康评分（68.1分）低于糖尿病（76.7分）及高血压（77.9分）患者，社会职能评分（76.9）也低于高血压患者（86.7）。与银屑病相比，特应性皮炎患者SF-36八个分量表中的生理职能、活力、社会职能、情感职能和精神健康分量表评分明显更低。成年人的DLQI评分和儿童的CDLQI评分都随疾病严重程度增加而升高（图2），并且DLQI评分与SF-36分量表和总量表评分都有显著的相关性。另外，特应性皮炎患者DLQI评分总体上与其它皮肤病相似。这些结果表明，特应性皮炎对HRQL有明显影响，尤其是社会职能和心理健康。此外，患者评价的疾病严重程度与HRQL降低相关。表3.成年特应性皮炎患者SF-36量表平均（SD）评分与正常人和其它慢性疾病患者的比较SF-36量表特应性皮炎n=107美国正常人n=2474抑郁症n=502II型糖尿病n=541高血压n=2089分量表生理功能生理职能身体疼痛总体健康活力社会职能情感职能精神健康总评分总生理评分总心理评分83.5（25.4）78.7（33.8）74.1（24.9）73.0（21.2）54.2（23.8）76.9（28.7）75.4（35.8）68.1（20.5）50.9（9.0）45.2（11.9）84.1（23.2）81.0（34.0）75.2（23.7）72.0（20.3）60.9（21.0）***83.3（22.7）*81.3（33.0）74.7（18.0）*50.0（10.0）50.0（10.0）***71.6（27.1）***44.4（40.2）***58.8（26.7）***52.9（23.0）***40.1（21.0）***57.2（27.7）***38.9（39.8）***46.3（20.8）***45.0（12.1）***34.8（12.2）***67.7（28.7）***56.7（41.7）***68.5（26.4）*56.1（21.1）***55.7（21.6）82.0（25.0）75.6（36.6）76.7（18.3）***41.5（11.3）***51.9（9.6）***73.4（26.4）***62.0（39.4）***72.3（24.4）63.3（19.7）***58.3（21.3）86.7（20.7）**76.7（35.7）77.9（17.3）***44.3（10.8）***52.2（9.3）****P0.05；**P0.001；***P0.0001，采用Student’st检验与特应性皮炎进行比较。图2.儿童皮肤病生活质量指数（CDLQI）和皮肤病生活质量指数（DLQI）评分根据患者评价的疾病严重性分级图。结果表示为平均值加减标准差。分值范围为0～30分；分值越高表明健康相关生活质量受损越严重。最近，英国学者采用CDLQI专门分析了特应性皮炎儿童患者基于社区条件下的生活质量与疾病严重性间的关系，对71名患儿进行了两次访视（间隔6个月）。在第1次访视和第2次访视中分别有92％和77％儿童的生活质量受到影响。访视1的CDLQI评分均值为4.5±4.2分（中位数为3分），访视2的CDLQI评分均值为3.2±3.7分（中位数为2分）。不论是访视1还是访视2，CDLDI都与SCORAD评分有显著的相关性（第1次访视r=0.52，P0.001；第2次访视r=0.59，P0.001）。根据计算，SCORAD每单位的改变与CDLQI的0.12（95％CI：0.004-0.19；P=0.004）单位改变相关联。在校正了潜在的混杂因素后结果相同（P=0.003），此结果揭示了6个月内生活质量和疾病严重性之间的关系。CDLQI各问题评分和受影响儿童的百分比分别见图3和表4，可以看出，瘙痒对儿童生活质量影响最多并且产生最高的总平均分值，瘙痒分值和观测者对表皮脱落的评估之间直接相关（访视1r=0.36，P=0.002；访视2r=0.31，P0.008）；其次影响的是睡眠。总之，该研究证实了特应性皮炎患儿某一时间点和一段时间内生活质量与疾病严重程度的相关性，进一步强调了特应性皮炎对儿童生活质量的影响。图3.71名患儿的儿童皮肤病生活质量指数（CDLQI）各项评分。黑色柱形图标为访视1的平均值，灰色图标为访视2的平均值。表4.每次访视患儿生活各方面受影响的百分比CDLQI问题访视1访视2瘙痒尴尬人际关系穿衣玩耍运动上学放假受嘲弄睡眠治疗79％30％15％29％29％26％36％22％17％39％31％65％16％6％12％16％10％29％20％19％48％25％第三节接触性皮炎接触性皮炎是由于接触某种物质后，在皮肤、粘膜接触部位发生的急性或慢性炎症反应，诱因可分为动物性、植物性和化学性三大类。大量关于生活质量的研究均发现接触性皮炎降低患者的生活质量。一个多中心研究对约570名过敏性接触性皮炎（ACD）患者进行了观察，主要采用皮肤病特异生活质量量表（DSQL）评价患者的生活质量，同时辅用SF-36（活力和精神健康分量表）。结果显示，此类患者生活质量受影响最大的方面是生理状况、活力（SF-36量表）和自我感受觉（self-perception），而受影响较小的方面是日常活动、社会职能和工作/学校活动（图4）。DSQL各分项评分都与接触性皮炎的严重程度有相关性。此外，这些患者与正常人相比，SF-36的活力和精神健康分量表评分都有中度降低（活力评分分别为：57.68±23.99与60.86±20.96；精神健康评分分别为70.00±20.6与74.74±18.05）。在另一个过敏性接触性皮炎（ACD）的研究中，给428名ACD患者寄出了QoL问卷，问卷内容为增加了5个职业相关问题的改良Skindex-16量表（表5）。结果149名（35％）被调查者返回了问卷。在21个问题中，受试者报告受困扰最多的是：“瘙痒”、“皮肤敏感”和“疾病的存在”。在问卷的四个大项中，“情感”项的得分最高，即此方面的QoL受影响最明显，之后依次是“症状”、“机能”和“职业影响”。面部ACD患者的“皮肤外观”问题平均评分显著高于非面部ACD患者（50.68vs31.63，P=0.0171），但“害怕被解雇”和“工作中用手不便”两个问题的评分则显著低于非面部ACD患者（2.04vs9.09，P=0.007；4.50vs19.53，P=0.0004）