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阑尾炎xxxxxx医院普外科学习要求1.掌握急性阑尾炎的病因、临床病理分型2.掌握临床表现、诊断及鉴别、治疗方法3.熟悉特殊类型阑尾炎4.掌握阑尾切除术后并发症一、阑尾的解剖特点1．盲管状，长约5～10cm,直径约0.5～0.7cm。2．阑尾粘膜及粘膜下含丰富的淋巴组织。3．阑尾动脉为一终未动脉，无侧支循环。4．阑尾系膜较阑尾短，故阑尾易迂曲。体表投影阑尾根部的体表投影。1.（McBurney点）脐与右髂前上棘连线的中、外1／3交点。2.（Lanz点）左、右骼前上棘连线的右、中1／3交点表示。阑尾的位置解剖本图显示5个指向，黑点所包围位置模拟盲肠外侧位阑尾类型1.回肠前位：尖端指向左上。2.盆位：尖端指向盆腔。3.盲肠后位：盲肠后方、髂肌前，位于腹膜后。此种阑尾炎临床体征轻，易误诊，手术切除有一定难度。4.盲肠下位：尖端向右下。5.盲肠外侧位：盲肠外侧。6.回肠后位：回肠后方。阑尾解剖图二、急性阑尾炎（一）病因：1阑尾管腔阻塞：淋巴滤泡增生（60％），粪石阻塞（35％）2细菌入侵：肠道内的G-菌和厌氧菌。（甲硝唑）阻塞细菌繁殖血运障碍梗阻和坏疽（二）临床分型1急性单纯性阑尾炎2急性化脓性阑尾炎3急性坏疽及穿孔性阑尾炎：可引起急性弥漫性腹膜炎。4阑尾周围脓肿临床类型病变分期病变范围腹膜炎临床表现全身情况单纯性早期粘膜或粘膜下层无或局限轻度肌紧张好化脓性中期浆膜高度充血局限性中度肌紧张发热坏疽穿孔性晚期管壁坏死,血运障碍弥漫性重度肌紧张全身中毒症状阑尾周围脓肿后期大网膜向右下腹包裹局限右下腹痛性肿块、位置固定全身中毒症状（三）临床表现1症状（1）转移性右下腹痛：始于上腹或脐周。（2）胃肠道症状：恶心、呕吐。（3）全身症状：发热、乏力、心率加快等。可有可无，可轻可重{视临床类型而定}2体征（1）右下腹压痛—最常见、最主要体征（2）腹膜刺激征—反跳痛、肌紧张、肠鸣音减弱或消失。（3）右下腹包块—边界不清，固定。考虑阑尾周围脓肿。3.辅助检查（见下页图）①结肠充气试验（Rovsing征）：右手压迫左下腹，左手挤压近侧结肠，引起右下腹痛为阳性。②腰大肌试验：左侧卧位，后伸右大腿，引起右下腹痛为阳性，说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。③闭孔内肌试验④直肠指诊4.实验室检查：血常规示感染象；尿常规除外泌尿系疾病。5.影像学：腹部立位平片，B超。闭孔内肌试验罗氏征腰大肌征（四）诊断、鉴别诊断：1．诊断：病史＋临床表现＋实验室检查2．鉴别诊断：①内科疾病:右下肺炎、胸膜炎、肠系膜淋巴结炎。②外科疾病：消化道溃疡穿孔，急性胆囊炎、胆石症、美克尔憩室炎、回盲部肿瘤，肠套叠，输尿管结石。③妇科疾病：右侧输卵管妊娠、卵巢囊肿蒂扭转、黄体破裂、急性附件炎等。（尤其是青年女性！宫外孕？）（五）治疗——诊断明确,无手术禁忌均应积极手术(阑尾切除术)麻醉：硬膜外、全麻、局麻。切口分类：单纯型为II类，如化脓、穿孔或形成阑尾周围脓肿，则为III类（六）.转归炎症消退或转为慢性炎症局限化：阑尾周围脓肿炎症扩散：弥漫性腹膜炎、感染性休克附：阑尾周围脓肿治疗（八）手术并发症：1.腹腔脓肿、瘘：压痛性包块，3个月后择期手术。（中药）。2.门静脉炎：寒战、高热、肝肿大、剑下压痛、感染性休克等。3.出血：系膜结扎线脱落。抗休克、再次手术止血。4.切口感染：术中注意切口保护，无菌观念！处理：加强换药。5.粘连性梗阻：早期手术、术后早活动，腹部热敷。6.阑尾残株炎：重在术中预防。阑尾手术适应证1、急性阑尾炎穿孔合并弥漫性腹膜炎。2、化脓性或坏疽性阑尾炎。3、小儿老人阑尾炎易穿孔尽早做手术。4、妊娠早期（3个月）中晚期都可做手术。5、慢性或慢性阑尾炎急性发作。6、阑尾周围脓肿切开引流后或非手术疗法3个月治愈的可做手术。术前准备1、一般状况好的无须特殊准备。2、合并腹膜炎者，术前预防应用抗生素，静滴甲硝唑。3、妊娠期阑尾炎须肌注黄体酮30毫克，减少宫缩，预防流产或早产。4、禁止灌肠。手术步骤第一步在脐与右髂前上棘连线的中外1／3交点的垂直线作一长约4-6cm长的切口。如诊断不明确，可行右下腹直肌切口。小经验：切口长度三等分，上2/3,下1/3。第二步切开皮肤、皮下组织，显露腹外斜肌腱膜并沿腱膜纤维方向剪开，其长度与皮肤切口相等。第三步沿腹内斜肌肌膜纤维方向切开，术者和助手各持一把中弯血管钳交替插入撑开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜前组织。第四步用两只直角拉钩垂直于肌纤维方向拉开腹内斜肌和腹横肌，显露腹膜。第五步用两把血管钳夹住腹膜并轻轻提起。术者触摸证实在两钳之间没有夹住内脏后，切开腹膜。第六步如此时有脓液溢出应及时吸净。沿皮肤切口方向剪开腹膜，切勿损伤肠内脏器。第七步进腹后于右髂窝找到盲肠(色泽灰白，有结肠带及肠垂脂)，沿结肠带于盲肠末端汇合即可找到阑尾根部。第八步提出阑尾，在其根部系膜上无血管处戳一孔，持钳夹住系膜两端，切断、结扎（结扎要确实）。或：引入2根丝线，上下各结扎1道。（7号或4号线），然后切断系膜。第九步在两结扎线之间切断阑尾系膜，近端系膜再结扎或续扎1道。（剪系膜时，系膜可留稍长）第十步用血管钳压榨阑尾根部，在压榨处用1号丝线单纯结扎2道，2道结扎线应稍有间距。第十一步在结扎线远端0．5cm处夹一把血管钳，紧贴血管钳切断阑尾，用蘸石炭酸、酒精、和生理盐水的三根棉签（俗称三根棒）先后沾洗阑尾残端。第十二步距阑尾根部0.5cm处的盲肠壁的浆肌层作荷包缝合，收紧荷包时，助手用血管钳将阑尾残端向内送埋。第十三步检查阑尾残端和系膜结扎点无出血后，用1号丝线间断缝合腹膜。如已穿孔，腹腔脓液较多，或已形成局限性脓肿，应用湿纱布塞入腹腔擦净脓液，或腹腔冲洗，或放橡皮管引流。第十四步用洗必泰冲洗伤口、分层间断缝合腹横肌和腹内斜肌肌膜。第十五步分层间断缝合腹外斜肌腱膜、皮肤。放置引流条。术前医嘱长期医嘱1、普通外科护理常规2、二级护理3、流食4、甲硝唑250mlVD2/日头孢哌酮钠3g静滴2/日注：（头孢哌酮钠舒巴坦钠）需皮试！临时医嘱1、禁食水（术前8小时）2、备皮3、安定10mg+阿托品0.5mg肌注（术前）儿童酌减（安0.5，阿0.3）4、阑尾切除术手术记录手术时间：2006年04月05日11时00分至05日12时10分术前诊断：急性阑尾炎术后诊断：同上手术名称：阑尾切除术麻醉方式：腰硬联合麻醉手术医师：XXXXXXXXX麻醉医师：XXX器械护士：XXX手术经过：麻醉成功后，患者平卧手术台上，术区皮肤常规消毒,铺无菌巾、单。取右下腹麦氏切口，长约4cm，依次切开进腹，洗手、护皮、探查，无溢气，可见淡黄色渗液，约20ml，无粪臭味，探寻阑尾，见阑尾位于盲肠前位，长约7cm，直径约1.0cm，充血、水肿，表面附有脓苔。分次钳夹、切断、结扎阑尾系膜至根部，在盲肠壁上距阑尾根部约0.5cm处，用4号线作一荷包缝合线，暂不收紧，在距阑尾根部约0.3cm处切断并结扎阑尾，残端用石炭酸、酒精、生理盐水棉签依次涂拭，收紧荷包，将阑尾残端包埋入荷包内，包埋满意。湿纱布沾尽右结肠旁沟和盆腔积液。探查回盲部脏器无异常，无出血，清点纱布、器械如数，依次关腹。术中出血约20ml，未输血。切除标本送病理。XXX术后医嘱长期医嘱1、阑尾切除术后护理常规2、二级护理3、流食4、生理盐水250ml静滴2/日头孢哌酮钠舒巴坦钠3.0g5、甲硝唑0.5g静滴2/日临时医嘱1.硬膜外麻醉后常规护理2.10%葡萄糖500ml维生素B6200mg维生素C1g10％氯化钾针10ml中性胰岛素针6UVD1/日3.小换药1次中药：白花蛇草煎剂（腹腔有脓液或渗液）阑尾切除术切开皮肤皮下分离腹壁肌肉显露腹膜提起腹膜并切开剪开腹膜寻找阑尾并提出切口外结扎血管切断阑尾系膜结扎阑尾荷包缝合切除阑尾包埋阑尾残端连续缝合腹膜间断缝合肌肉缝合腹壁必要时放置引流老人阑尾炎的特点：临床表现轻而病理改变重，容易延误诊断和治疗；阑尾壁已变薄，血管硬化，亦坏死穿孔。常伴发心血管病、糖尿病、肾功能不全等，使病情更趋复杂严重；治疗原则：一旦诊断应及时手术，并注意处理伴发的内科疾病。小儿阑尾炎特点：病情发展较快且较重，早期即出现高热、呕吐等症状；右下腹体征不明显，不典型,但有局部压痛和肌紧张；阑尾壁薄，极易穿孔，并发症和死亡率较高。复习思考－－病历分析：患者XX，女，28岁，已婚，无明显诱因出现腹痛，初期为脐周阵发性痛，6小时后转为右下腹持续痛。伴发热，T38.6℃。查体：右下腹压痛，局限性肌紧张，反跳痛明显。血常规：12.0×109/L，中性86%。尿常规正常。问：1、最可能的诊断；诊断依据？2、为明确诊断，还应追问哪些病史和检查？3、应与哪些疾病鉴别？