胡超苏 鼻咽癌诊疗规范

鼻咽癌诊疗规范鼻咽癌诊疗规范z复旦大学附属肿瘤医院z胡超苏肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海概况概况z发病率：广东：男25/10万，女12/10万上海：男5.5/10万,女2.9/10万z死亡率:2.81%,第八位.男性3.11%,第七,女性2.34%,第九。z人群分布:黄种人多见,白种人少见肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海上海癌症发病率每100,000人的年龄调正率脑瘤5.5鼻咽5.5*食管15肺83.4乳腺0.4胃54.8肝40胰腺12大肠25.1前列腺9.3膀胱12.5何杰金氏0.6非何4.1白血病1.84.7脑瘤2.9鼻咽5.1食管37肺51.9乳腺31.7胃14.8肝9.4胰腺25.4大肠3.5子宫颈7.9宫体9.9卵巢3.9膀胱0.4何杰金氏2.5非何1白血病肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海病因病因zEB病毒感染VCA-IgA阳性率90%EA-IgA阳性率95%z环境与饮食镍含量高咸鱼OR2.6-7.5z遗传因素：鼻咽癌病人10%有家族史，家族易感性基因缺失：3P5P（75%-90%）65%中国病人表达LMP1肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海EBVEBV与鼻咽癌与鼻咽癌z外周血EBV-DNA测定与预后的关系zChan治疗后EBV-DNA在预测PFS和生存率上优于治疗前，RR分别为11.9对2.5及8.6对2.3。zLin外周血EBNA阳性者总生存率及无远处转移生存率均低于EBNA阴性者肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海EB病毒与鼻咽癌•血清EBV-DNA的浓度可以预测治疗结果LinJCetal,NEnglJMed,2004,350(24):2461-70肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海EB病毒与鼻咽癌LinJCetal,NEnglJMed,2004,350(24):2461-70OSOSOSOSPFSPFSPFSPFS肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海z鼻咽癌表达特定的具有免疫源性的病毒抗原：EB病毒核抗原1、EB病毒潜伏膜蛋白1和2(LMP1,2)zLMPs1和2具有免疫源性，可以在50％鼻咽癌中检测到z这些抗原可以诱导出针对鼻咽癌细胞的CTL介导的免疫应答EB病毒与鼻咽癌肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海WHO2002WHO2002病理分类病理分类zI鳞状细胞癌（角化性鳞癌）zII非角化性癌zIII未分化癌z后两者肿瘤细胞间有大量的淋巴细胞侵润肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海1991年国内分类1991年WHO分类2002年WHO分类高分化鳞状细胞癌角化性鳞状细胞癌I型中分化鳞状细胞癌非角化性鳞状细胞癌低分化鳞状细胞癌分化型非角化癌II型泡状核细胞癌未分化型非角化癌III型大圆形细胞癌（未分化癌）未分化癌国内与WHO病理组织学分类对照肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海临床症状及体征临床症状及体征z颈淋巴结肿大z回缩性血涕z耳鸣或听力减退z头痛z鼻塞z面麻z复视肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海z伸舌偏斜：z其他颅神经侵犯症状z张口困难：晚期症状，肿瘤侵犯颞下窝、翼内肌、翼外肌、翼腭窝z突眼肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海诊断诊断z症状z鼻咽镜检查z颅神经检查z颈淋巴结检查zVCA-IgAz病理检查肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海治疗前检查治疗前检查鼻咽MRI或CT血清VCA-IgAIII、IV期患者骨扫描B超肝脾、腹部肿块胸部X线摄片或CT血常规及肝肾功能PET检查肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T1肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T1Retropharyngealnode肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海Retropharyngealnode肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T3T4肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T4肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海Clivuserosion肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T4肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T4肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T1肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T1肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T2肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海T3肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海鼻咽活检鼻咽活检z间接鼻咽镜活检z直接鼻咽镜活检z鼻咽细针穿刺z鼻腔盲目活检肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海20082008分期要点分期要点肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海20082008分期要点分期要点肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海20082008分期分期肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海20082008分期分期肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海2008分期肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海2002UICC2002UICC分期分期zTis原位癌zT1肿瘤局限于鼻咽腔内zT2肿瘤侵犯鼻腔或口咽zT2a无咽旁间隙侵犯zT2b有咽旁间隙侵犯zT3肿瘤侵犯颅底骨质和/或副鼻窦zT4肿瘤侵犯下咽、颅内或/颅神经、颞下窝、眼眶、乳突间隙肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海2002UICC分期NX局部淋巴结不能评价N0无局部颈淋巴结转移N1单侧颈淋巴结转移，或直径6cm淋巴结位于锁骨上窝以上部位N2双侧颈淋巴结转移，或直径6cm淋巴结位于锁骨上窝以上部位N3颈淋巴结转移(a)直径＞6cm(b)锁骨上窝转移注：中线淋巴结认为单侧淋巴结肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海2002UICC2002UICC分期分期MX远处转移不能评价M0无远处转移M1有远处转移肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海2002UICC2002UICC分期分期0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱ期AT2aN0M0Ⅱ期BT1N1M0T2aN1M0T2bN0-1M0Ⅲ期TlN2M0T2a-2bN2M0T3N0-2M0Ⅳ期AT4N0-2M0Ⅳ期B任何TN3M0Ⅳ期C任何T，任何N，M1肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海UICC第七版分期zT1:肿瘤局限于鼻咽，或肿瘤侵犯口咽和/或鼻腔但不伴有咽旁间隙侵犯zT2:肿瘤侵犯咽旁间隙zT3：肿瘤侵犯颅底骨质和/或鼻窦zT4:肿瘤侵犯颅内和/或颅神经、下咽、眼眶或颞下窝/咀嚼肌间隙肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海zNX局部淋巴结不能评价zN0无局部颈淋巴结转移zN1单侧颈淋巴结转移，直径6cmz淋巴结位于锁骨上窝以上部位，和单侧或双侧咽后淋巴结转移zN2双侧颈淋巴结转移，直径6cmz淋巴结位于锁骨上窝以上部位zN3颈淋巴结转移直径＞6cm或锁骨上窝转移zN3a直径＞6cmzN3b锁骨上窝转移肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海0期TisN0M0I期T1N0M0Ⅱ期AT2aN0M0Ⅱ期BT1N1M0T2aN1M0T2bN0-1M0Ⅲ期TlN2M0T2a-2bN2M0T3N0-2M0Ⅳ期AT4N0-2M0Ⅳ期B任何TN3M0Ⅳ期C任何T，任何N，M1肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海综合治疗方案及原则综合治疗方案及原则鼻咽癌综合治疗的目的z有效提高鼻咽原发灶和颈淋巴结转移灶控制率z减少局部肿瘤的复发率和降低远处转移率z提高患者的生存质量肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海综合治疗的原则综合治疗的原则z放射治疗为主z化学治疗z手术治疗z根据TNM分期选用不同的综合治疗方法肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海综合治疗的原则综合治疗的原则z早期鼻咽癌（I/II期）单纯放射治疗，包括外照射或外照射加腔内后装治疗。z中、晚期病例可选用放疗与化疗的综合治疗，包括同期放化疗、诱导化疗或辅助化疗。z有远处转移的病例，应采用化疗为主辅以放射治疗z放射治疗后颈淋巴结残留的患者手术治疗肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海复发鼻咽癌复发鼻咽癌z1年内鼻咽复发者，选用辅助化疗、近距离放疗或调强放射治疗z放疗后颈淋巴结复发者，建议手术治疗，不能手术者可采用化疗或放射治疗、热疗等z放射治疗后1年以上鼻咽和/或颈淋巴结复发者，可做第二程根治性放射治疗，其方法包括单纯外照射或外照射＋近距离照射,化疗等。z复发鼻咽癌再程放射治疗时，只照射复发部位z已出现脑、脊髓放射性损伤的病例，不主张再程常规外照射放疗，应采用化疗肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海鼻咽癌放射治疗鼻咽癌放射治疗放射源的选择z鼻咽原发灶：60Coγ线、加速器4-8MVX线z颈淋巴结：60Coγ线、4-8MVX线加电子线或深部X线肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海靶区定义靶区定义zGTV：肿瘤区（grosstumorVolume）包括临床检查和影像学检查能够诊断出的、肿瘤的范围，包括原发灶、转移淋巴结和其他转移灶zCTV：临床靶区（clinicaltargetvolume）亚临床灶以及肿瘤可能侵犯的范围zPTV：计划靶区（planningtargetvolume）包括：照射中患者器官的移动、由于摆位、治疗中患者体位的重复性误差、靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围，CTV+0.5cm肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海ICRU50ICRU50定义定义肿瘤区（GTV）临床靶区(CTV)计划靶区(PTV)治疗区照射区肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海z鼻咽腔、鼻腔及上颌窦后1/3到1/4、后组筛窦、蝶窦下部、咽旁间隙、颈动脉鞘区、翼腭窝、颅底、斜坡、岩尖z颈淋巴结：上颈部无淋巴结转移仅照射上颈部，上颈部有淋巴结转移则要照射全颈肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海CTCT模拟扫描的要求模拟扫描的要求z扫描体位：面罩固定，头中立位（听眦线与床面垂直）z扫描层厚：5mmz增强扫描：造影剂注射速度1.5ml/s肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海CTMRICTMRI融合融合肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海蝶窦底壁蝶窦底壁CTV前界：后组筛窦后界：斜坡后缘外界：翼腭窝外缘，卵圆孔外缘肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海鼻咽层面鼻咽层面CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨1/2外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海鼻咽层面鼻咽层面CTV前界：鼻中隔后1/3后界：枕骨前缘外界：翼突外侧板外缘，颈内静脉外缘肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海第一颈椎层面第一颈椎层面CTV前界：翼突内外板的前缘后界：颈椎前缘外界：翼内肌1/2，茎突内缘肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海C1C2C1C2椎间盘层面椎间盘层面CTV前界：悬雍垂前缘后界：椎体前缘外界：茎突内缘，翼内肌内缘肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海RTOGRTOG标准标准GregoireV,RadiotherOncol,2003,69:227-236统一规定，方便临床交流合作统一规定，方便临床交流合作为为NoNo颈部靶区的勾画提供参考颈部靶区的勾画提供参考肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海咽后组咽后组z上颅底z下舌骨体上缘z前腭帆提肌z后椎前肌肉z外颈内动脉内缘z内中线肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海LevelIILevelII上C1下缘下舌骨体下缘前颌下腺后缘后胸锁乳突肌后缘外胸锁乳突肌内缘内颈内动脉内缘肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海LevelIIILevelIII上舌骨体下缘下环状软骨下缘前胸锁乳突肌前缘颈阔肌后胸锁乳突肌后缘外胸锁乳突肌内侧内颈内动脉内缘头夹肌、肩胛提肌肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海LevelIVLevelIV上环状软骨下缘下胸锁关节上2cm前胸锁乳突肌前缘皮肤后胸锁乳突肌后缘外胸锁乳突肌内侧内颈动脉内缘、斜角肌肿瘤治疗规范及放疗进展学习班2010上海Le