正畸临床打开咬合的方法

正畸临床打开咬合的方法学生：朱德超指导老师：卢海燕教授•研究背景•矫治意义•矫治原理•矫治方法•学习体会•参考文献研究背景•深覆牙合是口腔正畸就诊患者错颌畸形中常见的一种牙合特征表现，是上下牙弓以及颌骨垂直发育异常所致，即前牙区及牙槽高度发育过度，后牙区牙及牙槽高度发育不足。临床上常表现为上前牙切缘盖过下前牙牙冠唇面长度1/3以上；或下前牙咬合于上前牙舌侧1/3以上。打开咬合的重要性:深覆合的矫正很大程度上决定了矫治的成功与否矫正深覆合的目的是纠正下颌过陡的SPEE曲线与上颌的补偿曲线，最终达到上下颌牙列正常的spee曲线和补偿曲线，使前牙覆合覆盖关系协调。大多数错合患者中，深覆合的矫正可能是整个矫治过程的首要步骤，而打开咬合是纠正深覆合的关键。2例，例1安氏Ⅱ类1分类拔牙病例，打开咬合是纠正覆盖的前提。如果前牙咬合没有打开，在关闭间隙时上颌切牙腭侧可能会受到下颌切牙的干扰，导致切牙舌倾、支抗丧失在安氏Ⅱ类2分类深覆合病例中，上前牙过度覆盖下前牙，这种前牙间紧密咬合的关系限制了下颌的功能而使其处于后退位，并抑制了下颌骨的生长对于有生长潜力的这类患者，一般期望压低、唇倾上前牙，打开咬合，增大覆盖，以利于下颌骨的正常生长发育和矫治的顺利进行。矫治原理•深覆合矫治总体原则是通过协调前后段牙及牙槽的垂直高度来打开咬合，纠正前牙倾斜度来改善牙弓形态，调整下颌失状向位置来改善上下颌骨间的位置关系。对于骨性深覆合，可使用矫治器是颌骨发生发散性的旋转。•对于牙性深覆合，则主要通过打开咬合、整平spee曲线的方法进行治疗•打开咬合基本策略：•伸长后牙•唇向倾斜前牙•压低上颌和（或）下颌切牙。伸长后牙：•上颌磨牙或下颌磨牙伸长1mm可有效减少切牙覆合1.5~2.5mm。•适应症：低角型，下面高短，spee曲线深，切牙中度到轻度外露患者。•非适应症：均角患者慎用，高角患者避免伸长后牙唇向倾斜前牙：唇向移动上下前牙，改变牙齿唇倾度，切嵴相对压低，从而减小前牙覆合，同时，牙弓长度增加。适应症：适用于上下前牙舌倾或直立的患者非适应症：牙轴正常或唇倾者慎用压低前牙：上前牙暴露太多伴有露龈笑患者，通过压低上前牙不仅可打开咬合，还能在一定程度上改善面部美观，在上前牙达到美观要求后，可继续压低下前牙以打开咬合；上前牙位置正常者，可通过压低下前牙打开咬合平面导板主要作用：升高后牙，使上下后牙的牙槽高度明显增加；对下前牙产生压低作用，该作用在后牙有合接触后即停止。适应症：下颌spee曲线过大前牙深覆合后牙槽高度不足的低角型深覆合；下颌无法粘结带环、托槽的病例；对于同时伴有下颌后缩的病例可使用斜面导板。•应用方法：•平面导板初始厚度控制在使后牙打开1~2mm为宜，待磨牙接触后再逐次加厚。当后牙咬合达3~4mm超过息止合间隙时，导板可起到肌激动器的作用，有利于刺激下颌骨后段及牙槽骨高度的增加。•注意事项：高角病例慎用；下前牙与导板均匀接触，防止合创伤；平导对下前牙除有压低作用还有唇向作用，导致下前牙唇倾防止下前牙唇倾，导板平面与下前牙垂直；可能加大上前牙的唇倾度和覆盖，造成深覆合改善的假象。连续摇椅型唇弓适应症：垂直向为均角型特别是低角型及前牙舌倾型深覆合；下颌spee曲线过大，下切牙伸长，牙槽后部高度发育不足；上颌补偿曲线小或为反曲线者作用原理：摇椅型唇弓同时对牙弓的前中后段产生作用，使切牙龈向压低尖牙合向变化不明显，第二前磨牙合向升高第一磨牙近中颊尖变化不明显，远中颊尖龈向压低，整平了过深的spee曲线从而打开咬合样本选择•选取就诊于山东省淄博市临淄区人民医院口腔正畸科门诊的病例40例•年龄：13~21岁平均年龄16.4岁男17例女23例•选择标准：•恒牙期安氏Ⅰ类或轻度安氏Ⅱ类错畸形•前牙深覆Ⅰ度或Ⅱ度•头颅定位侧位片显示上颌发育正常或轻度前突下颌发育正常或轻度后缩•未做过任何正畸治疗无其他颅颌面畸形无外伤史牙健康无牙根黏连以及其他牙体形态异常•所有患者均拔除4颗第一前磨牙分类方法•患者在打开咬合前、后留取牙颌石膏模型•依据所使用的镍钛弓丝截面形态唇弓末端回弯尖牙向后8字结扎等不同情况将研究对象随机分为4组每组10例•A组摇椅形镍钛圆丝唇弓末端回弯尖牙向后8字结扎组•B组摇椅形镍钛圆丝唇弓末端不回弯尖牙不向后8字结扎组•C组摇椅形镍钛方丝唇弓末端回弯尖牙向后8字结扎组•D组摇椅形镍钛方丝唇弓末端不回弯尖牙不向后8字结扎组治疗方法•所有病例均使用3B牌网底托槽（0.0220.028英寸）•按顺序使用直径为0.0140.016英寸的镍钛圆丝按照OPA-K弓形弯制弓丝齐牙列•然后使用摇椅形唇弓整平牙列打开患者咬合•摇椅弓的最低点在第二前磨牙的近中•摇椅弓的深度为5mm•每月更换镍钛弓丝•在AB2组首先用0.016英寸圆丝12个月•再用0.018英寸圆丝13个月直至覆达到正常•CD2组用0.0160.025英寸的方丝1~2个月再用•0.0170.025英寸的方丝12个月最后用0.018•0.025英寸的方丝12个月直至覆达到正常数据测量•数字化研究模型的建立•扫描：首先用激光扫描仪扫描石膏研究模型形成多个点组成的点线图•渲染处理：扫描完成后由Imageware图形处理软件将扫描的点线图形转换成彩色立体实体图像•重叠：然后将经过渲染的同一患者打开咬合前、后的2幅数字化图形用Imageware图像软件进行重叠，不能重叠在一起的部分就是患者在治疗前、后发生变化的部分•建立标示点：本研究选择相对不变的下颌前部舌侧硬组织作为重叠的部分前后的2幅数字化模型重叠后建立共同坐标系确定需测量的标识点的坐标•数字化研究模型的测量：利用图形软件直接测量某一点的三维空间位置用三维坐标形式（XYZ）表示其中X轴代表牙在水平方向上的位置向左为正向右为负Y轴代表牙矢状方向上的位置向前为正向后为负Z轴代表牙垂直方向上的位置切端方向为正根端方向为负在同一研究样本用标准摇椅形唇弓打开咬合前后的幅数字化模型重叠后建立共同坐标系，确定需测量的标示点的坐标。•分别测量计算同一颗牙上的一个测量点在2幅图像中对应的2个坐标点在坐标系中3个不同方向上的差值此差值即为患者牙上的这一点在打开咬合前后的三维变化同样方法计算出所有测量点的变化以反映下颌全部牙牙弓在镍钛圆丝和镍钛方丝摇椅形唇弓打开咬合前、后的基本变化•比较方法本研究采用研究样本模型的差值比较法•下颌牙的标志点包括：•中切牙切缘近中切点A•侧切牙切缘近中切点B•尖牙牙尖C•第二前磨牙颊尖D•第一磨牙近中颊尖E•第一磨牙远中颊尖F•以下标“左右”区分牙的左右以“S”表示同一颗牙同一观测点治疗前、后的位移距离•每一测量点由同一医师重复测量3次，然后取其平均值•牙弓变化情况的测量•相应差值为患者治疗后的测量值减去治疗前的测量值并由正负号表示•（1）牙弓宽度•D1：牙弓前段宽度（下颌左右尖牙牙尖间的距离）•D2：牙弓中段宽度（下颌左右侧第二前磨牙中央窝间的距离）D3：牙弓后段宽度（下颌左右侧第一磨牙中央窝间的距离）•（2）牙弓长度•D4：牙弓前段长度（下颌中切牙近中接触点到左右尖牙牙尖连线的垂直距离）•D5：牙弓中段长度（下颌中切牙近中接触点到左右第一磨牙中央窝点连线的垂直距离）•（3）牙弓弧形长度•D6：从下颌第一磨牙近中接触点开始沿前磨牙合面至尖牙牙尖再沿下切牙切缘至对侧第一磨牙近中接触点，画一弧线，然后测量弧线的长度。统计学处理：采用SPSS12.0软件包进行统计学分析，比较各组研究对象各研究项目之间的异同性，P0.05为差异具有显著性讨论•本研究中摇椅弓通过同时作用于牙弓的前中后各段使切牙龈向压低，尖牙合向变化不明显，第二前磨牙合向升高，第一磨牙近中颊尖变化不明显，远中颊尖龈向压低，整平了过深的Spee曲线从而打开了咬合•由于镍钛方丝与托槽的接触是面与面的接触而圆丝与托槽是线与面的接触，故两者对于下颌牙在矢状方向上的影响并不相同。根据Andrews的理论，在没有余隙的情况下，当镍钛方丝形成摇椅形唇弓时，摇椅的曲度每增加1mm转矩角将增加3°当把镍钛方丝结扎入槽后由于转矩的作用前牙唇倾移动后牙颊倾移动下颌牙在三维方向上的这些变化与胡敏等利用三维光弹模型进行的关于摇椅形唇弓的研究结论基本一致•本研究中利用摇椅形唇弓打开咬合时，并没有引起下颌尖牙间第二前磨牙间宽度的显著变化；而磨牙间宽度有所增加这是因为在患者牙打开咬合前后，矫治牙的弓丝都是先按照OPA-K弓形弯制的。摇椅形唇弓弓丝结扎入槽后，唇颊向变形较小产生的唇颊舌向力较小引起的牙弓宽度变化较小这一点与Clifford等的研究结果一致而与陈莉等的研究结果不同•在尖牙向后8字结扎，唇弓弓丝末端回弯的情况下,牙弓较没有尖牙向后8字结扎弓丝末端没有回弯组相比增加的量较小有统计学差异究其原因主要是在摇椅形唇弓作用下切牙有唇向倾斜的趋势磨牙有向远中及颊向移位的趋势使得牙弓长度增加唇弓弓丝末端回弯限制了切牙和磨牙的移动减少了切牙和磨牙的移动量因而下颌牙弓弧形长度增加较少•镍钛方丝摇椅弓比镍钛圆丝摇椅弓使牙弓长度增加较大因为方丝与托槽间是面接触圆丝与托槽为点线接触方弓丝力量的分布和发挥比圆丝充分切牙和磨牙的移动量较大•当使用摇椅形唇弓打开咬合时唇弓弓丝末端是否回弯及尖牙是否向后8字结扎也会对牙的近远中移动造成较大影响切牙过度唇倾及磨牙远中移位造成打开咬合的假象在关闭拔牙间隙后形成新的深覆影响正畸治疗的顺利进行采用唇弓弓丝末端回弯尖牙向后8字结扎的方式可以防止此后果的产生但是下前牙唇倾对原有的下颌前牙舌倾所致的深覆合是有利的。而且在关闭拔牙间隙过程中摇椅形唇弓导致的前牙唇倾可以实现牙的整体移动而不需要增加转矩AlQabandi等认为在没有末端回弯的情况下，方丝摇椅弓对下前牙唇倾的控制与圆丝摇椅弓无显著差异。因此为了防止不必要的前倾应常规末端回弯或弓丝向后结扎。关于摇椅型唇弓深度的研究•选取TOMY公司同一批号的0.43mm×0.64mm预成上颌不锈钢标准弓形唇弓•15根随机分为3组,在不同深度标准弓形摇椅弓模具上弯制成2、4、6mm深度的标准弓形摇椅弓(每个深度各5根)。•牙弓宽度的变化趋势•本研究发现,标准弓形摇椅弓不会引起尖牙间、前磨牙间宽度的显著变化,只是随着摇椅深度的增加,使磨牙间的宽度增大。•这是因为标准弓形摇椅弓就是按标准弓形弯制的,在宽度上与按标准弓形排列好的牙弓基本一致,因为不会引起牙弓宽度的显著变化。这一点与Clifford等的研究结果一致。而随着摇椅弓深度的增加,磨牙所受压低力及颊向力增大,压低力和颊向力分别作用于磨牙抗力中心的颊侧和合方会导致磨牙的颊倾,磨牙间宽度有相应增加的趋势。•这一结果提示临床,摇椅弓随着摇椅深度的加大会有使磨牙宽度增加的趋势,这对于需维持后牙宽度的病例不利。而2mm标准弓形摇椅弓在压低切牙的同时不表现牙弓宽度显著变化的趋势,对于维持牙弓宽度同时又需打开咬合的病例是较好选择。牙弓长度的变化趋势•摇椅弓对牙弓长度的影响趋势及意义随着摇椅深度的增加标准弓形摇椅弓有使牙弓长度增加的趋势。•分析原因主要是标准弓形摇椅弓施与切牙唇向力和根舌向转矩,使切牙唇倾,随着摇椅深度的增加这种趋势也随之增大,从而使牙弓长度增加。同时摇椅弓使磨牙远中倾斜,这也会有使牙弓长度增加的趋势。•因此对于需要通过切牙唇倾牙弓长度增加来打开咬合的病例,提示应适当增加摇椅的深度。而2mm深度的摇椅弓在压低切牙的同时不表现牙弓长度显著变化的趋势,对于需要维持牙弓长度同时又需打开咬合的病例是较好选择。牙弓在龈合向的变化趋势及意义•摇椅弓作用下切牙压低、前磨牙升高、即有整平过深的Spee曲线打开咬合的趋势。•2mm深度的摇椅弓对磨牙影响不大,随着摇椅深度的增加,磨牙压•低的趋势越来越明显。这对于临床在打开咬合的同时,不希望磨牙升高,造成合平面旋转的病例有益。•2mm标准弓形摇椅弓在压低切牙的同时不表现磨牙显著变化的趋势,对于只需压低切牙打开咬合的病例是较好选择。•2mm深度的摇椅弓对牙弓宽度、长度影响不大,只是对切牙有一定的压低。•而4、6mm深度的摇椅弓除了使牙弓在龈合向的变化更明显外,还引起了牙弓长度、磨牙间