康奈尔医学指数量表

1康奈尔医学指数量表患者姓名_________学历年龄____性别唇腭裂类型Ⅰ期/Ⅱ期修复病案号家长姓名_________学历目前年龄____生育年龄民族职业婚姻状况家庭收入元/月所住详细地址填表日期年月日指导语：以下有一些有关您健康的情况描述，请您根据自己的实际情况选择，回答“是”者，记1分。回答“否”者，记0分。以帮助我们对您的健康做进一步的分析，现在开始吧！1=是0=否A.1.你读报时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）2.你看远处时需要戴眼镜吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）3.你是否经常有一时性的眼前发黑（视力下降或看不见东西）的现象？┈┈┈┈（）4.你是否有频繁的眨眼和流泪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）5.你的眼睛是否经常很疼(或出现看物模糊的现象)？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）6.你的眼睛是否经常发红或发炎？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）7.你是否耳背（听力差）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）8.你是否有过中耳炎、耳朵流脓？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）9.你是否经常耳鸣？（耳中自觉有各种声响，以致影响听觉）┈┈┈┈┈┈┈┈（）B.10.你常常不得不为清嗓子而轻咳吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）11.你经常有嗓子发堵的感觉（感觉喉咙里有东西）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）12.你经常连续打喷嚏吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）13.你是否觉得鼻子老是堵？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）14.你经常流鼻涕吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）15.你是否有时鼻子出血很厉害？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）16.你是否经常得重感冒（或嗓子痛，扁桃体肿大）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）17.你是否经常有严重的慢性支气管炎（在感冒时咳嗽，吐痰拖很长时间）？┈┈（）18.你在得感冒时总是必须要卧床（或经常吐痰）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）19.是否经常感冒使你一冬天都很难受？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）20.你是否有过敏型哮喘？（以某些过敏因素，如花粉等为诱因的哮喘）┈┈┈┈（）21.你是否有哮喘（反复发作的，暂时性的伴有喘音的呼吸困难）┈┈┈┈┈┈┈（）22.你是否经常因咳嗽而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）23.你是否有过咳血？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）24.你是否有较重的盗汗（睡时出汗、醒时终止）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）25.你除结核外是否患过慢性呼吸道疾病（或有低烧（热）37-38度）？┈┈┈┈（）26.你是否得过结核病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）27.你与得结核病的人在一起住过吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）C.28.医生说过你血压很高吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）29.医生说过你血压很低吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）21=是0=否30.你有胸部或心区疼痛吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）31.你是否经常心动过速（心跳过快）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）32.你是否经常心悸（平静时有心脏跳动的感觉）或（感到脉搏有停跳）？┈┈┈（）33.你是否经常感到呼吸困难？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）34.你是否比别人更容易发生气短（喘不上气）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）35.你既使在坐着的情况下有时也会感到气短吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）36.你是否经常有严重的下肢浮肿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）37.你即使在热天也因手脚发凉而烦恼吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）38.你是否经常腿抽筋？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）39.医生说过你心脏有毛病吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）40.你的家属中是否有心脏病人？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）D.41.你是否已脱落了一半以上的牙齿？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）42.你是否因牙龈（牙床）出血而烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）43.你是否有经常的牙痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）44.是否你的舌苔常常很厚？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）45.你是否总是食欲不好（不想吃东西）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）46.你是否经常吃零食？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）47.你是否吃东西时总是狼吞虎咽？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）48.你是否经常胃部不舒服（或有时恶心呕吐）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）49.你饭后是否经常有胀满（腹部膨胀）的感觉？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）50.你饭后是否经常打饱嗝（或烧心吐酸水）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）51.你是否经常犯胃病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）52.你是否有消化不良？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）53.是否严重胃痛使你常常不得不弯着身子？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）54.你是否感到胃部持续不舒服？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）55.你的家属中有患胃病的人吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）56.医生说过你有胃或十二指肠溃疡病（或饭后、空腹时常感到胃痛）？┈┈┈┈（）57.你是否经常腹泻（拉肚子）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）58.你腹泻时是否有严重血便或粘液（粪便发黑、有血液或沾稠物质）？┈┈┈┈（）59.你是否因曾有过肠道寄生虫而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）60.你是否常有严重便秘（大便干燥）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）61.你是否有痔疮（大便时肛门疼痛不适，大便表面带血或便后滴血）？┈┈┈┈（）62.你是否曾患过黄疸（眼、皮肤、尿发黄）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）63.你是否得过严重肝胆疾病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）E.64.你是否经常有关节肿痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）65.你的肌肉和关节经常感到发僵或僵硬吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）66.你的胳膊或腿是否经常感到严重疼痛？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）67.严重的风湿病使你丧失活动能力（或有肩、脖子肌肉发紧的现象）？┈┈┈┈（）68.你的家属中是否有人患风湿病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）69.脚发软、疼痛使你的生活严重不便（或经常感到腿、脚发酸）？┈┈┈┈┈┈（）70.腰背痛是否达到使你不能持续工作的程度？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）31=是0=否71.你是否因身体有严重的功能丧失或畸形（形态异常）而感到烦恼？┈┈┈┈（）F.72.你的皮肤对温度、疼痛十分敏感，有压痛（或有皮下小出血点）？┈┈┈┈┈（）73.你皮肤上的切口通常不易愈合（长好）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）74.你是否经常脸很红？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）75.即使在冷天你也大量出汗吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）76.是否严重的皮肤搔痒（发痒）使你感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）77.你是否经常出皮疹（风疙瘩或疹子）或（有时脸部浮肿）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）78.你是否经常因生疖肿（肿包）而感到烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）G.79.你是否经常由于严重头痛而感到十分难受？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）80.你是否经常由于头痛、头发沉而感到生活痛苦？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）81.你的家属中头痛常见吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）82.你是否有一阵发热、一阵发冷的现象？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）83.你经常有一阵阵严重头晕的感觉吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）84.你是否经常晕倒？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）85.你是否晕倒过两次以上？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）86.你身体某部分是否有经常麻木或震颤的感觉？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）87.你身体某部分曾经瘫痪（感觉和运动能力完全或部分丧失）过吗？┈┈┈┈┈（）88.你是否有被撞击后失去知觉（什么都不知道了）的现象？┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）89.你头、面、肩部是否有时有抽搐（突然而迅速的肌肉抽动）的感觉？┈┈┈┈（）90.你是否抽过疯（癫痫发作，也叫抽羊角疯）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）91.你的家属中有无癫痫病人？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）92.你是否有严重的咬指甲的习惯？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）93.你是否因说话结巴或口吃而烦恼（或因舌头不灵活而导致说话困难）？┈┈┈（）94.你是否有梦游症（睡眠时走来走去，事后不能回忆所做的事情）？┈┈┈┈┈（）95.你是否尿床？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）96.在8--14岁（小学和中学）阶段你是否尿床？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）H.（男性回答）97.你的生殖器是否有过某种严重毛病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）98.你是否经常有生殖器疼痛或触痛（一碰就痛）的现象？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）99.你是否曾接受过生殖器的治疗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）100.医生说过你有脱肛（直肠脱出肛门以外）吗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）101.你是否有过尿血（无痛性的）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）102.你是否曾因排尿困难而烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）（女性回答）97.你是否经常痛经（月经期间及前后小肚子疼）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）98.你是否在月经期经常得病或感到虚弱？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）99.你是否经常有月经期卧床（或经期外，有阴道流血）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）100.你是否经常有持续严重的脸部潮红和出汗？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）101.你在月经期是否经常有焦躁情绪？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）41=是0=否102.你是否经常因白带（阴道白色粘液）异常而烦恼？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）(男、女性均答)103.你是否每天夜里因小便起床？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）104.你是否经常白天小便次数频繁？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）105.你是否小便时经常有烧灼感（火烧样的疼痛）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）106.你是否有时有尿失控（不能由意识来控制排尿）？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）107.是否医生说过你的肾、膀胱有病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）I.108.你是否经常感到一阵一阵很疲劳？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）109.是否工作使你感到筋疲力竭？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）110.你是否经常早晨起床后即感到疲倦和筋疲力尽？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）111.你是否稍做一点工作就感到累？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）112.你是否经常因累而吃不下饭？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）113.你是否有严重的神经衰弱？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）114.你的家属中是否有患神经衰弱的人？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）J.115.你是否经常患病？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）116.你是否经常由于患病而卧床？┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈┈（）117.你是