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万本愿体液学检验质量控制及ISO15189认可要求体液学检验的概述•临床体液学检查是指对尿液、唾液、脑脊液、浆膜腔积液、滑膜腔积液、生殖系统分泌物、支气管肺泡灌洗液等各种类型的标本所进行的检查。•检查方法涉及理学、化学、免疫学及形态学等不同原理。•在体液学检验中，尿液检查的标本数量最多，临床应用也最为广泛，因此，我们今天就尿液检验和质量管理及15189认证问题进行讨论：尿液分析技术尿液分析性能验证尿分析质量管理讲义内容尿液有形成分检测尿液分析技术•概述：尿液分析是临床诊断泌尿系统的重要措施之一，是通过对尿液的理化检查和尿沉渣有形成分的分析，对肾脏和尿路疾患的诊断，鉴别诊断以及预后判断都有重要意义。•现代尿液分析除理学、化学检验外，最重要的是对尿中有形成分进行显微镜检查。但是对于理学检验结果正常、中性粒细胞酯酶、亚硝酸盐试带法结果正常的尿液，其显微镜检查的价值已被提出了质疑。如有学者提出，试带法结果若符合下列条件就可不做显微镜检查：①白细胞阴性，②红细胞阴性，③蛋白质阴性，④亚硝酸盐阴性。尿液分析的内容尿液分析尿液常规化学分析微生物检查尿液分析发展过程手工阶段半自动阶段全自动阶段干化学分析的进展有形成分检测方法自动化分析手工方法离心检查法直接检查法染色检查法非染色检查法定量检查法定性检查法流式分析技术UF-1000i数字图像分析技术流动式影像摄影iQ-200静止型影像摄影AVE系列、UriSed尿液分析性能验证“性能验证”—Why？实验室管理的要求（ISO15189、等级医院等级评审—任务）实验室检测结果临床应用的必需（检测结果的准确、举证倒置—形势）尿液分析性能验证“性能验证”—When？使用新的检测系统检测系统发生变更定期评审尿液分析性能验证“性能验证”—What？尿液分析性能验证“性能验证”的合格标准？试剂盒说明书（先决条件！）国际、国内标准正确度性能评价（NCCLSEP15-A2）比对及偏差（NCCLSEP9-A2）精密度评价（NCCLSEP5-A2、EP15-A2）线性范围（可报告范围）评价（NCCLSEP6-A）生物参考区间评价（NCCLSC28-A2)尿液分析性能验证“性能验证”—HOW？编制性能验证SOP检测前的准备-标本准备、人员培训制定计划、确定方法尿液分析性能验证依据欧洲检验医学联合会（ECLM）发布的《欧洲尿液分析指南》（Europeanurinalysisguidelines）：检出限（detectionlimit）：检测结果开始出现阳性的浓度水平。确认限（confirmationlimit）：所有检测结果都应该是阳性的浓度水平。尿液分析性能验证尿液干化学分析的比对方法和检测限浓度要求检测项目比对方法检出限确认限红细胞（/μL）计数板计数法1050白细胞（/μL）计数板计数法20100尿蛋白（g/L）免疫法（测白蛋白）染料结合法（测总蛋白）0.10.20.51.0亚硝酸盐（mg/L）亚硝酸钠（干燥）重量法0.52.5糖（mmol/L）酶法315酮体（mmol/L）乙酰乙酸重量法15pHpH计法±1档N/A比重比重计法±0.005N/A尿胆原（μmol/L）缺乏通用比对方法20100胆红素（μmol/L）配制胆红素溶液进行测定1050尿液分析性能验证尿液分析标准化文件解读依据行业标准《尿液分析仪试纸条》YY/T0478-2004：准确性重复性检出限分析特异性尿液分析性能验证尿液分析性能验证尿液分析标准化文件解读依据行业标准《尿液有形成分分析（数字成像自动识别》YY/T0996-2015：精密度符合率假阴性率携带污染率尿液分析性能验证尿液分析性能验证分析仪至少选择200份随机尿液对红细胞、白细胞和管型检测，同时以显微镜镜检为金标准测试结果，按照下列公式计算分析仪检测结果的假阴性率，应符合假阴性率≤3%的要求。%100tt假阴性率总假阴性数假阴性率尿液分析性能验证取红细胞浓度为5000个/μL的尿液样本和生理盐水，先对浓度为5000个/μL的尿液样本连续检测3次，检测结果分别为i1、i2、i3；紧接着对生理盐水连续检测3次，检测结果分别为j1、j2、j3；按照下列公式计算携带污染率，携带污染率应≤0.05%的要求。携带污染率%100j-ij-j3331携带污染率尿液分析性能验证尿液分析管理的标准化文件2015年：尿液有形成分分析仪（数字成像自动识别）（YY/T0996-2015),2016.01.01实施分析前质量管理分析前质量管理分析前质量管理分析前质量管理分析前重点关注的问题：尿液标本是否为中段尿标本是否准确的采集时间标本是否及时送检、是否安全标本质量是否符合要求分析前质量管理分析中质量管理人员人员资质入岗教育岗位培训能力评估依据《医学实验室质量和能力认可准则》ISO15189及《医疗机构实验室管理办法之要求》，实验室应对仪器设备进行：仪器设备检定检测系统性能验证仪器设备校准分析中质量管理仪器设备检定定义：对测量仪器进行强制性全面评定，查明和确认计量器具是否符合法定要求的程序，它包括检查、加标记和（或）出具检定证书。执行机构：国家权威计量站。检定依据：国家计量检定规程（JJG)。量值溯源：自上而下量值传递过程。分析中质量管理分析中质量管理仪器设备校准定义：对照计量标准，评定测量仪器示值的准确性，同时可将校准结果（修正值或校准因子）用于测量过程测量仪器进行强制性全面评定。执行机构：厂家或实验室。检定依据：国家计量技术规范（JJF)。量值溯源：自下而上量值溯源过程。分析中质量管理仪器设备校准尿液分析仪校准规范：JJF1129-2005外观检查，空白、示值校准医用离心机：YY/T0657-2008转速；噪声、振幅、温升；制冷干化学尿液分析仪：浊度、比重、反射率分析中质量管理分析中质量管理水平离心机水平转子——使细胞有效聚集于管底400G离心力——可使颗粒最优化聚集离心5分钟——保证过程优化10ml原尿量、0.2ml沉渣——标准化，以保证检测结果一致！斜角离心机、平板式离心板、低离心力和离心时间能称为“标准离心”吗？分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析后质量管理分析中质量管理质量保证室内质控检测系统准确性质量分析能力验证检测系统稳定性质量保证基本保障室内质控的另一形式实验室自发行为室间质评室间比对分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理分析中质量管理5.6.4检验结果的可比性同一检测项目自动化方法参考区间相同不同每年至少20份样品进行比对不宜比对手工学方法每半年至少5份样品进行比对自动化方法手工学方法不宜比对分析中质量管理分析后质量管理分析后质量管理分析后质量管理尿液有形成分检测•CNAS-CL41:2012《医学实验室质量和能力认可准则在体液学检验领域的应用说明：•附录A（规范性附录）•体液学检验形态学识别要求•A.1形态学检验人员应能识别的有形成分•A.1.1尿液中的有形成分•（a）红细胞、白细胞、鳞状上皮细胞、肾小管上皮细胞、移行上皮细胞、吞噬细胞；•（b）宽管型、细胞管型、脂肪管型、颗粒管型、透明管型、红细胞管型、蜡样管型、白细胞管型；•（c）细菌、寄生虫、真菌；•（d）无定形结晶、草酸钙结晶、胆固醇结晶、胱氨酸结晶、三联磷酸盐结晶、尿酸结晶、胆红素结晶、酪氨酸结晶、尿酸铵结晶；•（e）污染物、黏液丝、精子。•A.1.2脑脊液中的有形成分•淋巴细胞、单核细胞、中性粒细胞、新生隐球菌。•A.1.3浆膜腔积液中的有形成分•中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、嗜酸性粒细胞、嗜碱性粒细胞、巨噬细胞、间皮细胞。•A.1.4关节腔积液中的有形成分•中性粒细胞、淋巴细胞、单核细胞、组织细胞、滑膜细胞、RA细胞、LE细胞。•A.1.5支气管肺泡灌洗液中的有形成分•中性粒细胞、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、红细胞、细胞碎片。•A.1.6其他体液中的有形成分•红细胞、白细胞、细菌、真菌、寄生虫或卵。•A.2有形成分识别要求•采取至少50幅显微摄影照片（包括正常和异常有形成分）或其它形式进行形态学考核，检验人员应能正确识别至少80%。尿液检查（理学、化学、有形成分)是最常用的医学检验项目之一，对泌尿系统乃至全身各系统疾病的诊断和治疗有着重要的意义。其中尿液有形成分检查是检查内容的核心。尿有形成分分析的目的1、泌尿系统疾病诊断、疗效观察和预后判断–肾脏疾病•急性肾小球肾炎：红细胞、白细胞、管型•IgA肾病：红细胞、管型•急性肾盂肾炎：白细胞、细菌、上皮细胞•慢性肾盂肾炎：白细胞、细菌、红细胞•肾病综合征：管型–泌尿道疾病•尿路结石：红细胞、白细胞•膀胱肿瘤：红细胞•膀胱炎：白细胞•尿道炎：细菌尿有形成分分析的目的2、协助诊断其它系统疾病3、监测各种肾毒性药物的作用4、辅助诊断和防治职业病5、无症状人群的健康普查尿有形成分分析的目的结论：不能代替沉渣分析尿液干化学检测方法的局限性开展尿沉渣检查的好处：1、提高尿液异常病人的检出率，减少漏诊；2、提供标准化定量检测结果，诊疗有量化依据；3、提供更多临床诊断信息，对诊断有帮助。尿有形成分分析的内容•红细胞(RBC)、白细胞(WBC)•上皮细胞(EC)•管型(CAST)•细菌(BACT)、真菌(YLC)、寄生虫•结晶(XTAL)•粘液、精子、组织细胞、肿瘤细胞、人为污染物小结•尿干化学检测和尿有形成分检测结合可以使尿分析更完善。•实验室应对最具临床意义的参数进行检测并提高这些参数的准确性和重复性。•为提高诊断的有效性•实验室和临床医生之间的沟通具有重要意义。尿有形成分主要检验方法•1、未离心人工显微镜镜检•2、离心后人工显微镜镜检•3、改良的人工镜检系统----半自动•4、流式电信号法结合核酸荧光染色技术•5、流式图像分析技术•6、简单的图像技术结合计算机自动识别•7、机器视觉自动镜检技术1、尿液直接涂片人工显微镜镜检将未经处理的尿液涂片后，置显微镜下观察进行定性或半定量读取结果。•优点：简便、反映的是尿液中的实际情况。属于确证检验。•局限性：不定量、难标准化和规范化，再加上人工观察的视野非常有限，结果受操作者技术水平和主观因素影响，因而具有一定程度的不确定性。2、离心后人工镜检：将尿液将尿液离心后取沉渣充入计数板进行定量计数。•优点：提高检出率，可定量、可实现标准化、规范化•局限性：一方面，离心过程使细胞破坏与丢失，细胞下降不完全，造成结果误差环节多，另一方面，操作繁杂、效率低，劳动强度大，结果受操作者技术水平和主观因素影响。将显微镜下图像通过摄像机或数码相机传输到计算机显示屏上再由人工进行分类计数和判别，优点：将镜下图像在显示屏上显示，方便多人会诊。摄像图谱可以存储备查，通过计算机记录，进行数据处理和图像存贮、换算结果发图文报告。局限性：离心人工直接镜检的缺点未得到任何解决。部分仪器较直接镜检效率更低，不适于临床常规大批量标本检验，并且管道易堵塞,清洗困难，产品差异大,方法和结果不统一。3、改良的人工镜检系统----半自动美国DiaSys“戴西斯”公司，主要产品为R/S尿沉渣工作站，荣获NCCLS标准化推荐产品。DIASYSR/S-500尿沉渣分析工作站常见半自动尿沉渣分析仪器:普利生AMP22000U华鑫DiasysR/S合肥新月SQ23000美德太平洋北京国联QO2S朗克斯LX系列千盛QS8005采用了与血球分析仪相同的流式细胞技术，荧光染色和激光散射检测原理来进行尿液中有形成份检测。这是SysmexUF系列自动流式尿有形成分自动分析仪采用的技术。局限性：（1）非形态学检查，无法实时查看各有形成份形态.（2）仪器成本高，影响成本回收。4、半导体激光流式细胞技术结合核算荧光染色5.流式图像分析法采用流式细胞计数法对尿液有形成分进行计数，并通过高亮度冷光源和高速摄像结合的光学系统，对被鞘液包裹单个排队通过层流平板的尿有形成分采集图像，进行分析。优点：自动化程度高，操作简