心内科常用急救药

心内科常用急救药宜昌市第一人民医院心内科贺红霞血管活性药物危重病救治中举足轻重为什么要使用血管活性药物调整心脏前后负荷，调整心肌收缩力循环重症监护的目的，取得合理的心输出量（低心排综合征、感染性的暖休克）血管活性药物使用的理想状态1合理的前后负荷，合理的心肌收缩力，合理的心率是血管活性药物使用的终极目标血管活性药物使用的理想状态2肢端温暖——末梢循环好尿量充足——内脏灌注充分心率满意——没有因为血管扩张反射性加快心率，没有因为血压升高而减慢心率血压满意——最后的指标血管活性药物使用注意事项1血管活性药物不仅作用于血管，对于内脏器官功能也有影响如支气管不同的情况下机体对于血管活性药物效能有区别如年龄，酸碱状态等血管活性药物使用注意事项2使用微泵泵药时，尽量不用外周血管，选择大血管，如颈内静脉、锁骨下静脉、肘正中静脉等，最好不要选择下肢静脉从小剂量开始，再根据情况调整泵药速度药物用完更换注射器后，有的病人可能出现头晕、心悸、胸闷等，应密切观察生命体征、周围循环、四肢温度、动脉搏动等。更换注射器时应当注意必须断开延长线，等微泵调和后再接通在泵血管活性药物时，应建立静脉双通道，一个通道泵血管活性药物，另一个用于其它药物应用注意不同体位对于血管活性药物影响强调载液的问题血管活性药物使用注意事项3药物配制1、药物将就液体：——KG*3/50ml或者KG*1.2/20ml2、液体将就药物，对于比较贵重的药物（如PGE1)或者预计使用量小，过期易失效的（如硝普钠）配制时使用3、对于某些和病人体重没有明显关系的药物，配制时以方便计算为准如硝酸甘油附录微泵配药法按病人的KG体重*3加入药物mg，配成溶液总量50ml，每小时输入1ml，浓度相当于1ug/min/kg例如：60*3=180mg，配成50ml总液体，每小时输入2ml，浓度为2ug/min/kg。依次类推，按病人的KG体重*0.3加入药物mg每小时输入1ml，浓度相当于0.1ug/min/kg；按病人的KG体重*0.03加入药物mg每小时输入1ml，浓度相当于0.01ug/min/kg循环系统常见血管活性药物分类狭义血管活性药肾上腺能受体（α、β）激动剂和肾上腺能受体阻滞剂激动剂有——内源性儿茶酚胺：肾上腺素（付肾）去甲肾上腺素（正肾）多巴胺——合成儿茶酚胺：异丙肾上腺素，多巴酚丁胺、多培沙明——合成非儿茶酚胺：去氧肾上腺素（苯肾）、麻黄素、间羟胺广义血管活性药除上述外，还有控制性降压药（硝酸甘油、硝普钠）、钙通道阻滞剂（合贝爽）以及磷酸二酯酶III抑制剂（如米力农、氨力龙）硝酸酯类硝酸酯类药理学基础一致——提供NO(内皮舒张因子EDRF）的前体包括：硝酸甘油、硝酸异山梨酯（消心痛)、单硝酸异山梨酯（欣康），不同的药物的药物动力学不完全相同。循环重症监护中常用的静脉制剂为硝酸甘油、硝酸异山梨酯（异舒吉）硝酸酯类各种硝酸酯类共性：——先扩静脉，再扩动脉：静脉反应强于动脉，小剂量时作用为减轻前负荷；大剂量时为前后负荷均有降低——使用中容易导致快速耐药性（对于常规剂量的药物反应差或无反应），此类情况一般停药1周左右恢复硝酸甘油硝酸甘油(5mg/ml):从5ug/min起，每3-5min增加5ug/min，如果在20ug/min时仍无效，可以10ug/min递增，最大剂量200ug/min微泵注射：NS45ml+NG25mg(5ml)iv泵入——0.6ml/h起，最大剂量24ml/h(6ml/h=50ug/min)静脉点滴：5%GS250ml+NG25mgivdrip---30ml/h（相当于50ug/min，最大120ml/h硝酸甘油特别说明：1.下壁心肌梗死，硝酸酯类药物要谨慎应对。2.对依赖前负荷的右室心肌梗死，禁用硝酸酯类药物3.硝酸甘油有耐药性，持续静滴一般不超过3天4.小剂量5-10ug/min降低肺毛压，40-60ug/min扩张静脉及动脉，治疗心绞痛从40-50ug/min5.副作用：心动过速，搏动性头痛，呕吐，皮肤暂时发红，眼压升高。6.使用硝酸酯类药物前后24小时禁用西地那非200硝酸异山梨酯（异舒吉）静脉用药剂量：2-7mg/h硝酸酯类药物的药代动学硝酸甘油硝酸异山梨酯单硝酸异山梨酯首过效应有有无血浆半衰期30min60min360min生物利用度＜10%19-29%100%有效血浆浓度维持时间2-4h8-17h血浆蛋白结合率60%＜5%个体差异大大＜25%失活方式肝代谢肝代谢葡醛酸结合物尿中排泄表观分布容积20L105L48L肾功能不全时是否需要调整剂量需要需要否不同给药途径特点舌下起效半衰期口服起效半衰期静脉起效半衰期硝酸甘油2-3’2-8’------即刻30’二硝酸异山梨醇酯2-5’60-120’15-20’240’即刻60’5-单硝异山梨醇酯------30’360’即刻360’单硝酸异山梨酯大剂量使用会有药物蓄积，应注意使用剂量！鲁南欣康静脉滴注-剂量的调整初始剂量：可以从2mg/h开始，然后根据病情需要每隔1小时递增1mg/h，直至达到最佳治疗效果硝酸酯药效个体之间差异非常大,因此需要及时调整剂量临床可以用症状缓解以及血压的变化来调节剂量维持剂量：--通常一般剂量2-7mgISMN/h--必要时最大可调整至8-10mgISMN/h--急性左心室衰竭病人高达10mg/h(平均7.5mgISMN/h)--治疗可持续3-7天(有时可更长)鲁南欣康的用法1.输液调节器法:将40mg(2支)溶于5%G.S或0.9%N.S中至100ml液中静脉滴注,初始剂量是2mg/5ml/h;随后逐渐增加1mg/2.5ml/h;最大至8-10mg/20ml-25ml/h.2.输液泵法:将40mg(2支)溶于5%G.S或0.9%N.S中至100ml液中静脉泵入,初始剂量是2mg/5ml/h,随后逐渐增加1mg/2.5ml/h;最大至8-10mg/20ml-25ml/h.3.微量泵法:将40mg(2支)溶于5%G.S或0.9%N.S中至50ml液中静脉泵入,初始剂量是2mg/2.5ml/h,随后逐渐增加1mg/1.25ml/h;最大至8-10mg/10ml-12.5ml/h.4.冠脉内注射剂量：2mg/次冠脉内注射(0.5ml不稀释)。用于PTCA或冠脉造影时5.静脉内推注剂量：缓慢静推2mg/1ml/次，1支溶于5%G.S至10ml(2mg/1ml)用于处理急性心源性肺水肿AHA/ACC的ACS治疗指南急性期硝酸酯药物应用的注意事项：-若缺血症状或体征减轻，无须为达血压效应而增加剂量；-若无减轻，则逐渐增加剂量直至出现血压效应；-一旦出现部分血压效应，则增加剂量幅度减小并延长增加剂量时限；-既往血压正常患者，SBP降至110mmHg；或基础为高血压者，平均MBP下降已超过25%，则不应再递增剂量；-常用的最大剂量200g/min；-若缺血症状或体征消失达12-24小时，即应逐渐减少静脉剂量，并向口服药过渡硝普钠险峻的降压药物：起效快，停药后作用消失快，给药可以立即达到高峰，停药后数分钟内效果消失对动脉静脉均有直接扩张作用，前后负荷均可降低对心肌收缩力和内脏平滑肌没有影响对于硝普钠反应的一般规律——年轻的耐受量大，年长的耐受量小——心功能好的耐受量大，心功能差的耐受量小硝普钠硝普钠（50mg）开始剂量：0.5ug/kg/min，一般常用剂量为3ug/kg/min，极量为10ug/kg/min。部分敏感病人可能需从0.1ug/kg/min开始微泵注射：NS50ml+硝普钠50mgiv泵入----起始量1.5ml/h（0.5ug/kg/min），一般量为9ml/h（3ug/kg/min），极量为30ml/h（10ug/kg/min）静脉点滴：5%GS250ml+硝普钠50mgivdrip，30ml/h（相当于1ug/kg/min）硝普钠特别说明1.密切监测血压变化2.有严重肝肾功能损害的患者需慎用或减量3.一般不超过3天，防止氰化物中毒；尤其是肾功能不全的患者安全时限在48-72小时，正常者可以适当延长。4.需新鲜配置，4-6h换瓶；5.见光分解，需黑纸遮光、现在普遍用50ml棕色注射器，接棕色延长管，输液泵泵入6.应小剂量开始，调整剂量时间不小于2-3min，停药必须减量后停用，具体量看病人反应情况。7.硝普钠使用到10ug/kg/min的剂量，经10分钟而降压仍不满意，改用或加用其他降压药8.副作用：恶心呕吐氰化物中毒。乌拉地尔（亚宁定/利喜定）乌拉地尔（25mg）2-8ug/kg/min快速降压时：NS10ml+亚宁定25mg，先注射12.5mg，观察15分钟后可重复，血压下降后改：微泵注射：NS50ml+亚宁定50mg，iv泵入2ml/h起（6ml/h=100ug/min=2ug/kg/min静脉点滴：5%GS250ml+亚宁定100mgivdrip(15ml/h=100ug/min=2ug/kg/min)乌拉地尔（亚宁定/利喜定）特别说明：冠心病、消化性溃疡副作用体位性低血压、胃肠道平滑肌兴奋、心率增快、心律失常和心绞痛酚妥拉明（立其丁）α受体阻滞剂，对α1α2均阻滞适应症：高血压危象；控制嗜铬细胞瘤术中高血压；治疗急性心肌梗塞和伴肺水肿的充血性心力衰竭，处理肾上腺素能受体激动剂外溢用法：先静推5-15mg，再0.1-1mg/min静脉维持。注意：有反射性心率增快，必要时联用β受体阻滞剂，临床少用，被亚宁定取代。多巴胺作用部位——多巴胺受体——β1受体——α受体适应症：低血压；心功能不全；各种类型休克禁忌症：嗜铬细胞瘤；闭塞性血管病；频繁的室性心律失常多巴胺多巴胺（20mg：2ml）0.5-2ug/kg/min多巴胺受体作用，肾及肠系膜血管扩张，有利尿作用2-10ug/kg/minβ1受体作用、多巴胺受体作用，正性肌力作用，收缩压升高，舒张压变化不大或轻度升高，SVR无变化，有强心、利尿作用10ug/kg/minα受体作用，导致SVR增加，收缩压及舒张压均升高，肾血管收缩，肾血流及尿量减少有升压作用；20ug/kg/min，广泛性血管收缩最大剂量：50ug/kg/min多巴胺微泵注射：NS32ml+多巴胺180mg（3倍体重)，泵注2ml/h起-----1ug/kg/min相当于1ml/h静脉点滴：5%GS250ml+多巴胺120mgivdrip（30ml/h=5ug/kg/min)多巴胺心衰：0.5-2ug/kg/min以利尿为主，2-5ug/kg/min具有利尿、强心作用休克：5ug/kg/min起，加量至10ug/kg/min，极量为20ug/kg/min抢救：多巴胺20mgiv多巴胺特别说明：1.不能将碳酸氢钠或其他碱性液与多巴胺在同一输液器内混合，碱性药物可使多巴胺失活2.多巴胺的治疗也不能突然停药，需要逐渐减量。3.5ug/kg/min时，可以根据心率、血压、尿量、周围灌注、异位心搏情况调药，每10-30min增加1-4ug/kg/min，重症患者可以从5ug/kg/min开始，每次可以5-10ug/kg/min递增4.有条件最好观察中心静脉压，肺毛压、心输出量。5.如有外溢，可用5-10mg酚妥拉明稀释液就注射部位作浸润。6.副作用：异位心搏，心跳加快，心绞痛。超过10ug/kg/min可导致体循环和内脏血管的收缩，更大剂量的多巴胺对一些患者可引起内脏灌注不足的副作用。多巴酚丁胺多巴酚丁胺（20mg：2ml）:选择性β1受体激动剂——起始剂量：2-3ug/kg/min——常用剂量:2-10ug/kg/min，常与多巴胺合用——最大剂量：20ug/kg/min微泵注射：NS32ml+多巴酚丁胺180mg（3倍体重)，泵注2ml/h起-----1ug/kg/min相当于1ml/h静脉点滴：5%GS250ml+多巴酚丁胺120mgivdrip（30ml/h=5ug/kg/min