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申请致：（以下简称“公司”）是西安市经开区的后备新三板上市企业，拟申请公司股票在全国中小企业股份转让系统挂牌并公开转让，现因制作申报材料需要，按照辅导券商和律师的要求，依据《全国中小企业股份转让系统股票挂牌条件适用基本标准指引（试行）》之“三、公司治理机制健全，合法规范经营”中关于重大违法违规行为的核查要求，中介机构因核查手段有限，难以对公司是否存在重大违法违规行为作出结论性意见。因此请贵单位协调相关单位（包括但不限于工商、税务、安监、质检、社保、公积金等单位）出具自2016年1月1日至今公司不存在重大违法违规证明或查询记录。望协助为盼！有限公司法定代表人：年月日