小儿骶管阻滞麻醉

小儿骶管阻滞麻醉陈兰概述小儿骶管阻滞麻醉是小儿外科手术常用的麻醉方法，骶管阻滞效果可靠且容易操作。只要使用合适的器具和操作方法，这种技术被认为是很安全的。解剖特点骶骨由5块骶椎融合在一起的三角形骨（1-7岁小儿骶骨没有骨性融合骶管是脊椎管的延续，管内有马尾（腰、骶、尾丛的神经根）骶尾硬膜外特殊性出生时硬膜囊位于S3~S4，2岁达S2水平婴儿硬膜外间隙—半固体脂肪、少量连接纤维；6、7岁脂肪逐步变得致密且富含纤维组织（局麻药、炎症）富含大量的静脉丛，没有静脉瓣解剖标志解剖标志第4骶椎下缘适应症大多数下腹部和下肢手术特别推荐用于：睾丸扭转、脐突出、不能复位的疝、嵌顿包茎、骨盆和下肢损伤的急诊手术。饱胃的急诊小儿；不同意全麻；全麻为禁忌或意识状态不允许禁忌症严重的全身性病理变化---出血功能紊乱、败血症、神经系统疾病、不适当的低血容量局部的异常---脓肿、覆盖骶裂孔的皮肤发育不良局麻药高敏反应特殊禁忌---骶骨较严重的畸形、脊膜膨出、脑膜炎、脑积水、惊厥史技术技术要点从骶尾筋膜穿刺入硬膜外间隙，大大低于脊髓和硬膜囊的水平体位—侧卧，患侧在下，髋、和膝屈曲90度穿刺针位置错误误入软组织穿破硬膜穿破静脉其他的穿刺针位置错误:骨髓、盆腔低血压小儿交感神经系统未发育成熟小儿下肢的血容量所占比例小低血压发生少，如果发生了，也不需特殊处理。全身毒性反应静脉内注射局麻药意外的蛛网膜下隙阻滞全身性骶麻：表现是孩子对任何伤害性刺激都没有反应。机制不清楚阻滞不完善或失败完全性阻滞失败单侧阻滞---在上面一侧的麻醉平面比对侧高1-2个皮节（50%）或4个皮节未阻滞节段通常发生在L5、S1、S2皮节(粗大)阻滞高度不够药量不够，反复骶管阻滞其他并发症尿出溜多在6小时以内，或加了吗啡感染手术后不安和焦虑失去疼痛刺激的知觉和运动神经持续阻滞寒颤体温意识丧失颅内压突然增高神经损伤1：20000，现在已经显著降低呕吐30%改良的骶管阻滞1—7岁小儿骶骨没有骨性融合各椎体间由韧带或致密的结缔组织结合硬膜囊截止于第2骶椎改良的小儿骶管阻滞：选择骶2-3或骶3-4垂直进针，有落空感或针尖触及骶管腹侧面，回吸无血液或脑脊液，即可注入局麻药，效果确切。麻醉剂的选择0.5%~2%利多卡因0.25~0.5%布比卡因不应用再高的浓度建议剂量建议剂量麻醉水平0.5ml/kg骶腰0.75ml/kg腹股沟1ml/kg腰胸1.25ml/kg中胸参考方案利多卡因8mg/kg1岁以下1%1~3岁1.25%63~61.33%56~91.42%49岁以上1.5%3布比卡因2mg/kg常用局麻药局麻药常用浓度(%)最大剂量(mg/kg)起效(min)持续时间(h)利多卡因0.5~210101~2布比卡因0.25~0.54253~6参考资料3岁:1%利多卡因0.75ml/kg3岁:1%~1.5%利多卡因+0.25%~0.5%布比卡因容量:0.75~1ml/kg。0.25%罗哌卡因+0.5%利多卡因容量：1ml/kg参考资料不同浓度的罗哌卡因对比0.2%、0.25%罗哌卡因----辅助用药量大肌松差0.3%罗哌卡因-----对运动神经影响轻微，更有利于术后运动的早期恢复术后镇痛0.2~0.3%罗哌卡因0.7~1ml/kg，镇痛时间5~6小时0.125%布比卡因1mg/kg术后镇痛4~6小时0.125%布比卡因1mg/kg+可乐定1~2ug/kg术后镇痛8~12小时1%利多卡因+1mg/kg曲马多1ml/kg术后镇痛时间21.9±5.9小时；国外报道10.7±2.2小时