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•建立主动预防的观念•掌握预防措施•熟悉压疮的分期及各期护理要点定义：压疮也叫压力性损伤，是指局部的皮肤或皮下软组织损伤，通常发生在骨隆突处或与医疗器械相关的位置，是皮肤完整的或开放性溃疡的损伤，并可能伴有疼痛。•观念转变：认同存在不可避免的压疮发生•已认为大部分压疮是可以避免的，但并非全部•护理不当能导致压疮的发生•病人和政府为治疗压疮而付出大量的治疗费用，发生压疮后所需的费用是预防压疮的3~4倍局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血缺氧组织营养不良组织发生溃烂坏死力学因素垂直压力、摩擦力和剪切力局部经常受潮湿或排泄物刺激全身营养障碍垂直压力剪切力摩擦力皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，从而出现压疮。1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.石膏固定病人8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人要求做到“六勤”避免局部组织长期受压避免局部组织受到各种物理和化学刺激促进局部组织血液循环改善机体营养，积极治疗原发病健康教育勤观察勤翻身勤更换勤整理勤擦洗勤按摩压疮风险评估研究表明，应用压疮危险因素评估量表是简便的最具预测能力的方法。分数越高压疮危险等级越高：H（高危险）评分≧15分；M（中危险）评分10--14分；L（低危险）评分＜10分。避免局部组织长期受压1.定期变换体位－－解除压迫每2小时翻身一次，必要时每1小时翻身一次，最长不超过4小时，建立床头翻身记录卡。2.保护骨骼隆突处和支持身体空隙处，必要时可垫海绵垫褥、气垫床等，使支撑体重的面积加大，从而降低骨隆突部位皮肤所受到的压强。3.正确使用石膏、绷带及夹板固定所有的高危人群都应更换体位。侧卧位的角度传统：90°翻身法(完全侧卧）现在：保持床铺和病员背部之间成30°角,背部垫一软枕,使一部分重力压在软枕上,另一部分落在臀大肌上,避开了粗隆部的骨隆突处。（交替着，右侧，平卧，左侧）。1、皮肤评估时：变白反应、局部疼痛、局部过热，水肿，硬结，都被定为压疮发生的警惕迹象。2、协助病人翻身时应抬高，避免拖、拉、推的动作。3、避免把患者直接置于医疗设备上，如鼻饲管或引流管4、如果需要坐在床上，应避免床头升得过高。避免局部刺激1.床铺清洁.干燥.无碎屑；皮肤保持干燥，避免潮湿，如果发现皮肤潮湿要找到潮湿的原因。2.坐位、半卧位时，应及时纠正和防止身体下滑3.使用便盆时注意便盆无破损。4.不直接卧于不透气中单橡胶单上；使用浴巾或者护理垫。促进血液循环1.对长期卧床的病人，经常检查受压部位，每日进行全范围关节运动，维持关节的活动性和肌肉张力，促进肢体的血液循环，减少压疮的发生。2.定期为病人进行温水擦浴，按摩受压部位，局部按摩、全背按摩，电动按摩。1.鼓励病人进食，保证充足的营养，饮食要有足够的蛋白质、维生素和热量，并选择容易消化的食物。注意每日摄入适量的水果和蔬菜。2.不能进食的病人，配合医生做好静脉补充营养。•改善机体营养状况.压疮的部位，大小，分期组织形态，气味，渗出液量，潜行隧道，有无存在感染。周围皮肤情况，病人一般情况及基础疾病都需要做好详细的记录!•1期：淤血红润期•2期：炎性浸润期•3期：浅度溃疡期•4期：深度溃疡期第1期（淤血红润期）临床表现：为压疮的初期，局部皮肤出现暂时性的血液循环障碍，开始出现红、肿、热、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。液体敷料皮肤保护膜透明贴处理原则：1.解除局部受压2.改善局部皮肤供血、供氧3.清洁皮肤，减少理化刺激4.避免压疮进展第2期（炎性侵润期）临床表现：红肿部位继续受压，静脉回流受阻，局部静脉淤血，红肿向外扩大、侵润、变硬，皮肤颜色转为紫红色，压之不退色，表皮有水泡形成，水泡极易破溃，显露出潮湿红润的创面，病人感觉疼痛。处理原则：防止水泡破裂、保护创面、预防感染1.对未破的水泡，消毒后用无菌纱布保护；大于0.5cm或张力较大的水泡，消毒后抽取泡内液体，外贴康惠尔溃疡贴进行保护。2.对已经破溃的水泡，应消毒破溃及其周围皮肤，然后再用无菌纱布覆盖，必要时药物外敷。3.络合碘消毒时请待干，使之形成抗菌膜。第3期（浅度溃疡期）临床表现：表皮水泡破溃，可显露出潮湿红润的创面，有黄色渗出液，感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，形成溃疡，病人感觉疼痛加重。处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长。1.创面新鲜：生理盐水冲洗，消毒待干，覆盖藻酸盐再外贴康惠尔泡沫贴。2.创面有脓性分泌物：生理盐水清洗，双氧水冲洗，再用生理盐水冲洗消毒待干，覆盖藻酸盐，外贴康惠尔泡沫贴，根据细菌培养结果合理用药。3.糖尿病患者可加用胰岛素外敷，注意剂量，避免低血糖的发生。第4期（坏死溃疡期）临床表现：感染向周边及深部扩展，侵入真皮下层和肌层，可达骨面。脓性分泌物增多，坏死组织发黑，有臭味，严重者细菌入血引起败血症。处理原则：清洁创面，去除坏死组织和促进肉芽组织的生长1.根据创面情况进行换药，对于溃疡较深、引流不畅者，应用双氧水、生理盐水冲洗，以抑制厌氧菌的生长,消毒待干，覆盖清创胶后再外贴康惠尔泡沫贴。2.局部和全身营养支持治疗，感染的疮面应定期作细菌培养及药物敏感试验。3.对大面积深达骨骼的压疮,应手术清除坏死组织,植皮修补缺损组织。评估压疮高危患者完善防范措施发生压疮分期处理做好各种记录认真交接班定期回访压疮是临床常见并发症，也是护理工作的一大难题，常作为评价护理工作好坏的标准。在科学认知压疮的概念和发生原因基础上，采取积极有效预防护理措施以减少压疮的发生。1.该图中的压疮属于哪一期？2.针对该病例的具体情况，我们应采取哪些措施更好?