压疮预防及护理

压疮的预防及护理普一科母珍珍2016年12月3日四个部分压疮护理新动态压疮的分期压疮的预防个案护理压疮护理新动态世界压疮预防日NPUAP随着世界人口老龄化的发展，压疮成为世界各国需要面对的严重问题，据美国权威机构统计，每年用于压疮管理的费用约110亿美元，单个压疮的治疗成本约500至7万美元。EPUAP英国每年用于预防和治疗压疮费用近20亿英镑，占英国国民卫生保健支出的4%，住院患者压疮发生率4.7%--32.1%，护理之家22%中国目前，我国尚无确切数据报道相关费用，但压疮一旦发生，既增加患者痛苦和经济负担，又造成资源巨大浪费，预防是解决问题最经济举措，现已成为全球热点研究课题压疮预防日虽然医疗机构已投入了巨大资源预防和管理压疮，但发生率依然很高，普通大众对压疮的认识更是非常薄弱。因此欧美等国家不断加强对压疮预防的宣传和教育，提高其预防效果，为此将每年11月第3个星期四定为“世界压疮预防日”今年全球压疮预防日：11月19日我国是世界人口大国，老龄化发展更快，很多城市65岁以上人口超过20%，预防压疮是势在必行，虽然大医院预防水平较高，而下级医院和群众预防水平、意识较差，故我们更需要宣传和普及压疮预防知识。压疮名称的更新褥疮基础护理学教材压疮（压力性溃疡）2007年NPUAP把褥疮更改为压力性溃疡（压疮）压力性损伤2016年4月13日NPUAP将压力性溃疡更改为压力性损伤压疮定义更新传统定义局部组织长期受压，血液循环障碍，局部持续缺血、缺氧、营养不良而致的软组织溃烂和坏死。2014版国际压疮指南压疮是皮肤或皮下组织由于压力、剪切力或摩擦力而导致的皮肤、肌肉和皮下组织的局限性损伤，常发生的骨隆突处。2016.4.13NPUAP压力性损伤是位于骨隆突处、医疗或其它器械下的皮肤和/或软组织局部损伤，可表现为完整皮肤或开放性溃疡，可能伴疼痛感损伤，是由于强烈和/或长期存在压力或联合剪切力导致压力性损伤的分期压力性损伤分期的更新•I期淤血红润期II期炎性侵润期•III期浅度溃疡期IV期坏死溃疡期护理教材•I期指压不变白红斑，皮肤完整•II期部分皮层缺失伴真皮层暴露•III期全层皮肤缺失IV期全层皮肤和组织缺失•不可分期可疑深部组织损伤2007年NPUAP•1期指压不变白红斑，皮肤完整•2期部分皮层缺失伴真皮层暴露•3期全层皮肤缺失4期全层皮肤和组织缺失•不可分期深部组织损伤2016年NPUAP1期指压不变白的红斑，皮肤完整→红斑特点：局部皮肤完好，出现压之不变白的红斑，常位于骨隆突处。肤色深区域可能见不到指压变白现象，但其颜色可能与周围皮肤不同。与临近组织相比，这一区域可能会疼痛发硬、柔软、发凉或发热2期部分皮层缺失伴真皮暴露水泡部分皮层缺失伴真皮暴露，伤口床呈粉红色或红色，湿润，无腐肉。也可为完整或破损浆液性水泡，脂肪和深部组织未暴露皮肤撕裂、医用胶布所致损伤、会阴部皮炎、浸渍糜烂或表皮脱落不应使用2期压疮来描述→3期全皮层缺失→浅溃疡全层皮肤缺失；可见皮下脂肪，但骨、肌腱、韧带未暴露可见腐肉，但未掩盖组织缺失的深度可出现窦道和潜行4期全皮层缺失→深溃疡全层皮肤和组织缺失；可见或可触及到筋膜、骨、肌腱、韧带。可见腐肉和/或焦痂，常有边缘内卷，窦道和/或潜行。不同解剖部位组织损伤深度有差异不可分期全层皮肤和组织缺失→损伤程度被掩盖全层皮肤和组织缺失，由于被腐肉和/或焦痂掩盖，不能确认组织损伤的程度，只有去除腐肉和/或焦痂，才能判断损伤是3期还是4期。缺血的肢端或足跟稳定型焦痂不应去除可见或可触及到筋膜、骨、肌腱、韧带。深部组织损伤→持续的指压不变白，颜色为深红色，栗色或紫色此期是完整或破损局部皮肤出现持续的指压不变白深红色、栗色、紫色，或表皮分离呈黑色伤口床或充血水泡。疼痛和温度的变化常于颜色的变化。损伤是因剧烈或长期压力、剪切力作用于骨骼和肌肉交界面导致。伤口可快速暴露组织缺失，也可溶解不出现组织缺失。若见皮下坏死肉芽组织及筋膜、肌肉或其他深层结构，说明已经是全皮层压力性损伤（3或4期）附加1医疗器械相关性压力性损伤特点：该概念描述了损伤的原因，医疗器械相关性压力性损伤，是指由于使用诊断或治疗的医疗器械而导致的压力性损伤，损伤部位形状通常与医疗器械形状一致，一类损伤可以根据上述分期系统进行分期。附加2粘膜压力性损伤特点：由于使用医疗器械导致相应部位粘膜出现的压力性损伤，由于这些损伤组织的解剖特点，这一类损伤无法进行分期。压力性损伤的预防正确评估病人哪些人有发生压疮的危险？危险的程度如何？一、风险评估1.力学因素压力、摩擦力和剪切力2.局部经常受潮湿或排泄物刺激3.全身营养障碍单位面积越大,引起组织坏死所需时间越短1、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死垂直压力原因1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因1、力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。2、皮肤受潮湿的刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低。皮肤组织极易破损。原因除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激3、全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。原因三、皮肤护理1、入院时尽早检查全身皮肤（入院8小时内）。2、根据患者疾病确定卧位，再根据卧位保护易受压骨隆突处，每天至少一次检查患者。3、观察皮肤对压力的耐受力确定翻身频率和使用增加支撑面。4、干燥皮肤每天使用皮肤保湿、润肤产品。5、失禁后立即清洁皮肤，使用中性清洁剂保持，皮肤酸碱平衡的。6、皮肤颜色较深的患者，注意观察肤色，皮温的差异，使皮肤湿润有助识别颜色变化。7、根据卧位评估受压点，如仰卧位好发于；枕骨隆突、肩胛骨、肘、脊椎体隆突处、骶尾部、足跟及注意医疗器械下皮肤，仰卧位：耳、颊部、肩部、乳房、男性生殖器、髂脊、膝、脚趾。四、体位变换和移动1、除非受到疾病或者治疗的限制，有压力性损伤风险的病人需要时翻身，变换体位。2、侧卧时采用30°侧卧位，并用手检查患者骶骨是否离开床面。3、对于足跟压力性损伤高危患者，使用足跟减压装置或者聚氨酯泡沫辅料，确保足跟离开床面。4、无论用何种支撑面，均要翻身，选择支撑面时，考虑患者移动能力、所受剪切力大小、皮肤潮湿情况、血液灌注、体形和体重，尽量减少夜间翻身频率，以免影响患者睡眠。用管理微环境的支撑面时，可用透气失禁垫。5、对于虚弱或不能移动的坐位患者，要每小时改变体位，可以使用再分配压力座垫。6、如果患者无法移动或床头必须摇高超过30°在骶尾部贴一片聚氨酯泡沫辅料。7、在医疗器械下放置薄型泡沫辅料或透气辅料。五、营养1、患者因自身疾病或检查需要禁食，或经口、肠内、肠外营养摄入，要考虑营养低下或营养不良风险。2、使用有效可靠的筛查工具来确定营养不良风险，如简易营养评价法（MNA）。3、存在营养不良压力性损伤风险患者要注册营养师或营养学家介入。4、协助患者进餐以增加经口摄食量。5、鼓励压力性损伤高危人群摄入足够液体，若无禁忌，在两餐之间提供营养补充剂和口服药。6、评估体重变化。六、健康教育1、告知患者与其家属压力性损伤风险。2、鼓励患者及其家属参与减轻压力的干预措施，如：在家中定时翻身、每日清洁皮肤等。压疮的个案护理1期指压不变白红斑，皮肤完整处理方法：避免身体局部继续受压，减少摩擦，根据病人皮肤情况定时翻身，翻身时避免拖、拉、拽；使用汝康、赛肤润、水胶体等改善压红、淤血。局部可以不用任何敷料避免再受压，观察局部皮肤颜色消褪情况减少局部摩擦力，观察局部皮肤颜色的变化1期压疮------减压、保护使用水胶体敷料（溃疡贴/透明贴）——促进血运，改善压红2期部分皮层缺失伴真皮层暴露未破水疱处理：直径小于0.5cm水疱处理：1、未破小水疱→避免摩擦，防破裂自行吸收。2、用0.5%碘伏消毒→直接贴透气性薄膜辅料→水疱吸收辅料撕除。3、或贴水胶体辅料。直径大于0.5cm水疱处理：1、用0.5%碘伏消毒→选水疱最低点→注射器抽液→贴透气性薄膜。2、再出水疱→消毒水疱最低点薄膜→注射器从薄膜穿入抽液→剪小薄膜封针眼→水疱吸收辅料撕除。水疱大于2cm水疱处理：消毒→注射器抽液→还可以用纱布局部加压包扎→加压注意观察局部血液循环。2期压疮------吸收渗液、促进愈合1.未破的小水泡要减少摩擦,防止破裂,促进水泡自行吸收。2.大水泡可用无菌注射器抽出泡内液体后,消毒局部皮肤,再用无菌敷料包扎。湿性愈合！！伤口的处理方法：评估包括2、3、4期不可分期。深部，器械，粘膜压力性损伤各期形成的所有伤口：收集资料：一般情况致伤因素影响伤口愈合全身因素、局部因素；全身评估：年龄营养、免疫状况、潜在疾病、术后并发症、急性损伤、药物治疗、心理状况；局部评估：伤口类型、部位、分期大小、深度、基底颜色、组织类型、渗液量、色、气味、有无潜行、窦道、周围皮肤情况；个人、社会因素：让患者及家属了解压力性损伤发生、发展、治疗、护理一般知识，如：翻身、皮肤保洁等，让其积极参与护理。传统的伤口处理方式消毒清洁，自然愈合伤口变干，伤口愈合时间长湿性愈合理论基本原理无痂皮形成湿润和低氧环境→毛细血管的生成,成纤维细胞和内皮细胞的生长,角质细胞的增殖。发挥了渗液的重要作用,不粘连创面,避免再次机械性损伤,减轻了疼痛,为创面的愈合提供了适宜的环境。保留在创面中的渗液→释放并激活多种酶和酶的活化因子,渗液还能有效地维持细胞的存活,促进多种生长因子的释放,刺激细胞增殖。密闭状态下的微酸环境→抑制细菌生长,有利于白细胞繁殖及发挥功能湿性愈合的优点促进毛细血管的形成。有利于坏死组织和纤维蛋白的溶解。促进多种生长因子释放。保持创面恒温，利于组织生长。无结痂形成，避免新生肉芽组织的再次机械性损伤。保护创面神经末梢，减轻疼痛。3、4期压疮处理清除换死组织控制感染伤口渗液管理伤口潜行和窦道的处理不可分期压疮处理当伤口无法确定属于哪一期时，应记录无法确定，而不是猜测记录属于几期。当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法界定时，应先清除伤口内焦痂和坏死组织，再确定分期。伤口处理与III-IV期压疮方法相同1.没有红、肿、浮动或渗出的→保留干痂。2.一旦出现红、肿、浮动或渗出时→清创。可疑深部组织损伤：谨慎处理，不能被表象所迷惑取得患者及家属的同意严禁强烈和快速的清创早期可用水胶体敷料，使表皮软化不可分期压疮的治疗2016-1-4伤口状况2016-2-26伤口状况展示治疗效果治疗体会不能麻醉，彻底手术清创进行负压或其它治疗的情况下，采取根据病人的耐受，表面麻醉或不麻醉的多次少量机械清创+自容性清创。关节面愈合停滞，采取用刀片在肠膜层划8个小裂口，促进了肉芽生长。肉芽生长期用安普贴加速了的肉芽生长，缩短愈合过程。全身治疗：分泌物细菌培养，根据药敏全身抗感染。局部联合银离子辅料控制感染，根据渗液量、色、味、间断使用。保持伤口的湿性平衡，使用藻酸盐、亲水纤维和曼多夫吸收过多渗液。谢谢！