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压疮的预防及护理指导吴秀靓定义原因好发部位预防分期及护理——学习内容及要求压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。局部组织长期受压血液循环障碍持续缺血、缺氧组织营养缺乏组织发生破损、坏死1.力学因素垂直压力摩擦力剪切力正常毛细血管压16~32mmHg1、力学因素三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力局部组织受到持续的垂直压力,当压力超过局部毛细血管压时，血流阻断，造成组织坏死垂直压力原因1、力学因素（续）三个主要物理力：垂直压力、摩擦力、剪力病人在活动时，皮肤受床单、轮椅垫表面逆行阻力摩擦，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后如受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。原因摩擦力垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力原因1、力学因素（续）剪切力＝压力＋摩擦力两层相邻组织间的滑行,产生进行性相对移位。2.局部潮湿或排泄物刺激皮肤经常受到汗液、尿液、各种引流物的刺激变得潮湿，使皮肤抵抗力降低；还会增加摩擦力，加重损伤。除了使皮肤潮湿外，更有化学的刺激（酸碱度发生改变）3、全身营养障碍营养不良是导致压疮发生的内因。全身营养障碍，营养摄入不足，皮下脂肪减少，肌肉萎缩，一旦受压，受压处缺乏肌肉和脂肪组织的保护，容易引起血液循环障碍，出现压疮。4.年龄5.体温升高6.矫形器械使用不当7.机体活动或感觉障碍8.急性应激因素压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处——和体位有关卧床病人，80％的压疮发生于骶尾部和足跟部，手术病人持续压力超过4小时将不可避免发生压疮足跟部骶尾部肘部肩胛部枕骨仰卧位俯卧位足尖膝部面颊部肩部耳部女性乳房男性生殖器侧卧位坐位护理措施护理目标评估易感人群的评估压疮危险因素评估患者无压疮发生患者及家属获得预防压疮的知识和措施1.神经系统疾病病人2.老年人3.肥胖者4.身体衰弱、营养不良者5.水肿病人6.疼痛病人7.使用矫形器械者8.大小便失禁病人9.发热病人10.使用镇静剂的病人压疮评估工具1、国际上常用并得到公认的评估表有：Braden评估表、诺顿评估表、安德森评估表、杰克逊评估表、卡宾评估表2、使用Braden、Norton、Waterlow量表可以提高压疮预防措施的强度和有效性。3、与其他量表相比，Braden量表能提供较均衡的敏感性和特异性，是一种较好的风险预测工具。4、Braden量表不能单独适用于手术期间患者的压疮风险因素评估，需要结合其他评估方法。Braden危险因素评估表：总分6~23分，评分≤18分者有发生压疮的危险，建议采取预防措施。项目1234感觉完全受限非常受限轻度受限未受损潮湿持续潮湿潮湿有时潮湿很少潮湿活动力限制卧床坐位偶尔行走经常行走移动力无法移动严重受限轻度受限未受限营养非常差可能缺乏充足丰富摩擦力和剪力有问题潜在问题无明显问题─预防压疮首先应做到六勤勤观察勤翻身勤按摩勤擦洗勤整理勤更换压疮的预防措施1、体位安置与变换2、选择合适的支撑面3、皮肤护理4、营养支持——《中国压疮预防指导意见》压疮预防措施—体位安置与变换1、侧卧位时尽量选择30°侧卧位。2、充分抬高足跟。3、除非病情需要，应避免长时间摇高床头超过30°体位、半坐卧位和90°侧卧位。4、所有高危人群都应该定时变换体位，以减少身体易受压部位承受压力的时间和强度。压疮预防措施—体位安置与变换5、体位变换的频率应该根据患者的病情、皮肤耐受程度、移动能力和所使用支撑面的材质而决定6、协助患者进行体位变换和移动患者时，应抬起患者身体，尽量减少摩擦力和剪切力，避免拖、拉、拽。7、使压力、摩擦力和剪切力减到最小，同时能够维持患者适宜的活动程度。压疮预防措施—体位安置与变换8、限制患者坐在没有支撑面椅子上的时间。9、指导患者坐轮椅时，采用正确的自我减压方法，应每15～30min减压15～30s，每1h需减压60s。10、脊髓损伤患者使用轮椅时，应该采取多种坐姿（如：前倾、斜倚、直立等）。11、危重患者在体位安置与变换过程中要注意密切观察病情。12、应对需要进行手术的压疮高危人群给予重点关注。避免局部组织长期受压－定时翻身保护骨隆突处气垫.软垫、海绵垫、水褥垫等保护设备.压疮预防措施—支撑面1、应用支撑面可以有效降低压疮发生率。2、使用支撑面仍需定时进行体位变换，并进行压疮预防有效性的持续评估。3、在椅子或轮椅上使用减压坐垫。4、医用羊皮垫能有效降低压疮发生率。5、避免使用环状或圈型装置、充水手套和非医用的合成羊皮垫。压疮预防措施—支撑面6、局部减压垫必须放在床垫之上，不能直接放于没有床垫的床架上。7、对所有压疮高危人群而言，使用高级别的泡沫床垫比医院普通泡沫床垫更好。8、使用荞麦皮床垫或气垫床可有效的预防压疮发生。避免潮湿、摩擦及排泄物的刺激保持皮肤清洁干燥保持床铺清洁干燥、平整无碎屑，被服污染要及时更换不可使用破损的便盆，以防擦伤皮肤为患者安排合适的卧位，防止身体下滑压疮预防措施—皮肤护理1、皮肤保护可以降低压疮的发生率，在受压部位使用薄膜敷料、水胶类敷料、泡沫敷料均可以减小卧床患者皮肤承受的剪切力，从而预防压疮发生。2、对于压疮高危人群，可考虑在高发部位使用多层软硅胶类泡沫敷料，以强化对压疮的预防。3、关注医疗器械相关性压疮是压疮预防的一部分，使用水胶体敷料、泡沫敷料及透明膜敷料均可达到保护皮肤的作用。压疮预防措施—皮肤护理4、应关注粘胶类敷料对皮肤的损害，硅胶敷料优于水胶体和透明膜敷料对皮肤角质层的损坏。5、保持皮肤适度湿润可以保护皮肤，有利于预防压疮。6、保持皮肤清洁有利于预防压疮。7、对失禁患者及时清洁皮肤及使用皮肤保护剂预防患者皮肤浸渍，可减少皮肤潮湿感、皮肤发红，预防压疮的发生。压疮预防措施—皮肤护理8、除骨隆突受压部位外，还应关注以下部位的皮肤护理，例如：梯度压力袜、护颈圈、吸氧导管、经鼻导管、桡动脉导管、气管插管及其固定支架、血氧饱和度、无创面罩、便失禁控制设备、连续加压装置、夹板、支架、尿管等与皮肤接触的相关部位。9、禁止对受压部位用力按摩。正确使用石膏、夹板及绷带固定压疮预防【皮肤护理】-采用敷料预防压疮压疮预防措施—加强营养1、了解营养状况2、注意增加蛋白，高热量饮食，防止病人出现贫血和底蛋白血症。3、补充维生素和微量元素。预防压疮的误区一对于水肿和肥胖者，气垫圈使局部血循环受阻，造成静脉充血与水肿同时妨碍汗液蒸发而刺激皮肤，不宜使用。预防压疮的误区二局部按摩使骨突出处组织血流量下降，组织活检显示该处组织水肿，分离。应避免以按摩作为各级压疮的预防措施。预防压疮的误区三1.频繁、过度清洁皮肤2.热水或酒精等消毒剂擦拭皮肤3.独自搬动危重患者预防压疮的误区四使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。涂抹凡士林、氧化锌膏等油性剂→无透气性，亦无呼吸功能，其水分蒸发量维持在一个较低水平上，远低于正常皮肤的水分蒸发量，导致皮肤浸渍。压疮的预防——加强健康教育压疮预防措施——患者及家属预防压疮知识的培训流程指导翻身技巧，皮肤清洗技巧，营养知识由管床护士向其说明危险因素和预防措施凡被告知有压疮发生危险的患者及家属为对象评价结果：意识并掌握各种技巧和知识，配合与否指导减压床垫，椅垫的选择和使用NPUAP2016压疮分期深部组织损伤DeepTissuePressureInjury1期（Stage1）2期（Stage2）3期（Stage3）4期（Stage4）不明确分期UnstageablePressureInjury各期压疮的处理意见Ⅰ期压疮的处理意见：1、整体减压2、局部保护3、预防其他部位压疮4、动态观察效果5、根据结果调整措施各期压疮的处理意见Ⅱ期压疮的处理意见：（1）水泡：直径＜2cm的小水泡，可以让其自行吸收，局部黏贴透明薄膜保护皮肤。直径＞2cm的水泡，局部消毒后用针头在水泡最下端穿刺并吸出液体，表面覆盖透明薄膜，观察渗液情况，如泡内再次出现较多液体，可在薄膜外消毒后直接穿刺抽液，薄膜3-7天更换一次各期压疮的处理意见Ⅱ期压疮的处理意见：（2）浅层溃疡：由于Ⅱ期压疮通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡，可根据渗液情况使用合适的敷料。渗液较少时，可用薄的水胶体敷料，根据渗液3-7天更换一次。渗液中等或较多时，可用厚的水胶体敷料或泡沫敷料，3-7天换一次。各期压疮的处理意见Ⅲ、Ⅳ期压疮的处理意见：（1）清除坏死组织：Ⅲ、Ⅳ期压疮的创面通常覆盖较多的坏死组织，因此，首先要进行伤口创面清创处理（2）控制感染：先行伤口分泌物或组织的细菌培养和药敏试验。感染性伤口可选择合适的消毒液清洗伤口，再用生理盐水清洁，伤口可用银离子抗菌敷料（3）准备伤口床，必要时转外科治疗各期压疮的处理意见不明确分期压疮的处理意见：（1）当伤口无法界定属于那一期时，应记录无法界定，而不猜测记录属于几期。（2）当伤口因覆盖焦痂或坏死组织无法进行界定时，应先清除伤口内焦痂或坏死组织，再确定分期（3）伤口处理与Ⅲ期Ⅳ期压疮方法相同应当注意的是，在缺血性肢体、踝部或足跟部稳定的焦痂（干燥、黏附牢固、完整且无发红或动），相当于机体自然的（或生物的）屏障，不应去除。不可分期器械相关压疮1、可发生在非骨隆突部位的皮肤或粘膜2、由器械下方或周围持久、未缓解的压力或潮湿所致（如鼻胃管、气管造口、吸氧面罩）3、压疮通常与器械形状吻合4、多发生在头部、颈部、面部和耳部器械相关压疮预防要点：1、应选择合适的器械尺寸，确保正确的定位和护理，经常检查皮肤，从而使皮肤损伤的风险最小化2、当患者病情允许时，定期调整器械定位是关键。至少应每班调整一次医疗设备相关压力性损伤可考虑预防性使用敷料来预防医疗器械相关压疮避免预防性敷料过多叠加导致器械-皮肤界面压力增加粘膜压力性损伤1、粘膜压力性损伤是医疗设备使用在粘膜局部所造成的损伤。2、由于这些组织损伤的解剖结构无法进行分期。我院的压疮评估表表浅伤口•二维面积:长×宽•使用测量尺•拍照伤口测量——面积和体积•病人的头•病人的脚深伤口•三维面积–长×宽×深（使用探针）–结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度•伤口体积：伤口注水•拍照伤口测量——面积和体积举例:一点至五点位置有1厘米的潜行;七点有4厘米的窦道.窦道:是异常脓肿通道或脓肿腔导致的通道和盲端瘘管:是两个凹陷上皮组织之间的异常连接潜行:是伤口边缘与伤口床之间的袋状空穴时钟法：头部-0点伤口测量——窦道、瘘管、潜行1、伤口的解剖部位、大小、深度（cm）、达肌肉、筋膜、骨、关节2、伤口基部颜色：黑、黄、暗红/鲜红色、粉红3、黑痂/黄痂、坏死组织:大小或所占%（4分法/8分法）4、窦道/潜行部位、大小伤口的记录情况——伤口描述5、伤口肉芽组织——鲜红、暗红、粉红、水肿正常肉芽组织–新生毛细血管、纤维母细胞、炎性细胞组成–鲜红、颗粒状、质地柔软、触之易出血伤口的记录情况——伤口描述6、渗出液性状–稀薄：黄色-清亮、淡血性–粘稠：白色、黄色、黄绿色、绿色、黄褐色7、渗出液量少量—伤口表面湿润，＜5ml/24h，沾湿敷料25%中量—＜5-10ml/24h渗出液，沾湿敷料25%-75%大量—10ml/24h渗出液，沾湿敷料75%-100%伤口的记录情况——伤口描述8、伤口边缘及周围皮肤–颜色:粉红、鲜红、暗红、灰白、黑色–弹性、硬化、水肿、完整性、浸润、糜烂.–红肿、发热、疼痛伤口的记录情况——伤口描述9、伤口气味（感染）--粪臭（金葡感染）--腐臭（G-/厌氧菌）--腥臭（绿脓感染）--恶臭（混合感染）伤口的记录情况——伤口描述10、伤口疼痛从0-10记录0———1———2———3———4———5———6———7———8———9———1011、伤口有无明显或相关性损伤？（骨折、神经血管损伤）