PDCA循环在肿瘤多学科诊疗模式管理中的应用

新疆医学第45卷作者简介：王莹，女，硕士研究生，卫生事业管理主管医师，研究方向：医院管理等。·医疗管理·PDCA循环在肿瘤多学科诊疗模式管理中的应用王莹，张晓洁，刘新亚，刘衍琼（新疆医科大学附属肿瘤医院医务部，乌鲁木齐830011）第45卷第4期2015年4月新疆医学XINJIANGMEDICALJOURNALVol.45No.4Dec.2015随着科学技术的进步、大量循证医学证据的问世和人们对肿瘤认识的不断深入，单纯的分科治疗体系无法为病人提供全方位的诊疗策略。因此，以外科手术为主的传统治疗正在逐渐被以手术为主的综合治疗，即多学科诊疗模式（multidisciplinarytreatment，MDT）所取代[1]。MDT的成员一般包括多个学科的专家，如肿瘤内科、外科、放疗科、医学影像科室、病理科、介入科、护理和心理治疗专家以及社会工作者等。这种诊疗模式可最大限度地发挥各学科的学术和专业优势、加强学科间协作，组成以病种为单位的多学科诊疗团队，以病人为中心，可在最短的时间内为病人提供高质量的诊断、循证医学的临床决策和最佳的治疗，对于肿瘤病人的规范化、个体化治疗具有不可替代的重要作用。2010年，以肺癌为切入点，本院逐步开展肿瘤多学科综合诊疗，先后成立肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、甲状腺癌、宫颈癌多学科诊疗讨论小组，每周由医务部组织开展病例讨论、诊疗规范的培训等。做好MDT模式，使其充分发挥作用，必须依靠科学的管理方法。PDCA循环又称质量环、戴明环，是管理学中的一个通用模型。最早由休哈特于1930年构想，后被美国质量管理学家戴明博士在1950年再度挖掘，运用于持续改善产品质量的过程。它是全面质量管理所应遵循的科学程序[2]。全面质量管理活动的全部过程，就是质量计划制订和组织目标实现的过程[3]，其主要包括4个阶段，即计划（Plan）、执行（Do）、检查（Check）、处理（Action）。这个过程按照PDCA循环，周而复始地运转，每一个循环都会促使关键环节控制体系的持续改进，从而促进管理系统不断完善[4]。医院MDT模式推行两年来除肺癌多学科诊疗讨论小组外，其他病种讨论小组积极性不高，对行政主导的讨论缺乏配合，讨论质量不高。针对这一现象，我院以迎接等级医院评审工作为契机，将PDCA循环管理法应用到肿瘤多学科诊疗模式管理中，提升了MDT模式管理水平，逐步形成了肿瘤多学科诊疗模式管理的良性循环，多学科诊疗模式日趋规范，在医院评审过程中屡受专家好评，被誉为新疆卫生事业的创新之作。1资料与方法1.1一般资料选取2012年1月～2013年6月期间经肺癌、胃癌、结直肠癌、肝癌、乳腺癌、甲状腺癌、宫颈癌多学科诊疗讨论小组或肺癌、胃癌、结直肠癌、乳腺癌、甲状腺癌、子宫颈癌、卵巢癌、淋巴瘤、头颈部肿瘤放射治疗等9个首席专家团队讨论过的病例。根据应用PDCA循环法不同阶段分为实施前和实施后两组，收集两组资料的讨论病种数、讨论次数、讨论病例数、平均住院日、手术率、放疗率、患者满意度等数据。1.2方法1.2.1计划1.2.1.1找寻问题，分析原因。①传统分科体制制约，缺乏领军人才，妨碍了规范化多学科治疗的实施[5]；②单病种诊疗管理组织机构不健全，职责不明确，现有多学科诊疗讨论小组缺少介入、麻醉、检验、护理、药学等专业医护人员以及负责协调、联系和文书工作的秘书，导致组织混乱的问题；③以行政主导推进肿瘤多学科诊疗工作，各科室参与多学科工作的积极性与依从性不好，效果欠佳；④缺少基于循证医学基础的科学性、标准性、完整性、可操作性、合作性的临床指南，专家难以达成共识；⑤缺少会议签到、缺席替换等相应制度且现有制度可操作性不强，执行力度不足，各小组讨论几乎处于停第4期滞状态；⑥对多学科讨论过程中的讨论对象、讨论时间、讨论地点都未做明确要求，造成各讨论小组开展工作时较为随意；⑦各小组开展活动形式单一，只是单纯的病例讨论无法满足学科间的相互交流以及患者多样化的诊疗需求。1.2.1.2明确目标，制定实施方案和实施步骤。①完善组织领导，明确职责；②制定相应可操作性的规范与制度。1.2.2实施1.2.2.1遴选院级名医。根据名医评选条件（工作满22年、从事肿瘤临床一线工作、正高职称、MD博导及近三年所在科室工作量排名前十位者）共遴选出12名在院专家、9位退休及返聘专家为我院名医。1.2.2.2打造单病种首席专家，成立单病种首席专家团队。在名医中选取符合条件（工作在临床一线，理念先进、技术精湛、胸襟宽广、勇于创新、医德高尚、患者信赖）的专家担任单病种首席专家，并于2012年10月在之前7个诊疗讨论小组的基础上增加至9个单病种首席专家团队，团队成员包括肿瘤外科、内科、放射治疗、介入治疗、影像诊断、病理科、麻醉、内镜、检验、护理、药学等多专业的副高职称以上的专家，每个团队指定1～3名临床医师作为团队秘书，负责协助首席专家开展团队活动。1.2.2.3明确首席专家及团队的职责，以首席专家为主导推进此项工作，行政只是起监管与督导检查作用。1.2.2.4组织专家讨论，参照美国NCCN肿瘤指南及国家卫生计生委印发的我国常见肿瘤诊疗规范，最终达成共识，制定出适合新疆地区医疗状况和疾病特征的本土化的切实可行的肿瘤诊疗规范，并在实施过程中，对不正确、不合理或不合时宜难以实施的内容及时修订、充实和优化。1.2.2.5制定了包括多学科诊疗管理组织机构、诊疗规范的组织编写、单病种诊疗规范的组织实施在内的《新疆医科大学附属肿瘤医院单病种诊疗管理办法》、《单病种质量控制制度》、《肿瘤多学科诊疗管理与持续改进制度》、《多学科综合治疗及评估制度》，用于指导各科室单病种多学科诊疗工作的开展。要求首席专家每周定期召集团队成员在同一地点进行多学科病例讨论。1.2.2.6严格考勤制度，因特殊情况确实无法参会者，须提前一天向首席专家告假；首席专家因公外出时，可委托团队专家主持讨论会，保证讨论会正常有序开展。1.2.2.7明确讨论对象：①新入院需经多学科专家讨论后共同确诊肿瘤分期及其治疗方案的病例；②经外科手术肿瘤切除术后需制定后续治疗方案的病例；③病情复杂需经多学科专家讨论后共同制定治疗方案的疑难肿瘤病例。1.2.2.8定期开展学术讲座、会议、读书报告会等多种形式的学术活动，使各专业专家及时了解和掌握本专业及相关专业国内外最新动态和进展，营造相互学习、共同进步的良好氛围。1.2.2.9将肺癌、胃癌、结直肠癌等病种多学科诊疗模式由病房延伸至门诊，患者挂一个肿瘤多学科综合门诊专家号，得到的是一个专家团队一致的综合诊疗方案，使每位肿瘤患者不用再去咨询多个专家，省时省力。1.2.3检查构建全员参与、多层次的动态三级全程医疗质控网络（科室质控、职能部门质控、院级质控），层级质控、逐级负责、动态监控执行效果。1.2.3.1多学科团队自我检查评价。建立院内多学科诊疗管理台账，内容包括“院内多学科综合诊疗病例讨论评价及改进措施填报表”、“院内多学科综合诊疗病例讨论记录”以及原始记录本。多学科团队成员所涉及科室每月按照PDCA循环程序对各病种讨论情况进行总结与评价，发现当月多学科讨论存在的问题、分析原因、提出整改措施及意见、并针对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价、反馈。1.2.3.2医务部医疗质量管理科对各团队开展的讨论会及其他活动进行监管，并及时向相关临床科室反馈各病种的质量评价数据。医务部指定专人负责多学科诊疗模式管理工作[6]，积极协调解决在各团队工作开展过程中遇到的各种问题，促进MDT模式的顺利实施。1.2.3.3每季度在医疗质量与安全管理委员会会议中通报多学科诊疗模式管理情况，汇总分析各项数据、评价各项指标是否达到预期效果，提出整改建议，并形成分析反馈报告为院级管理决策层制定新的管理目标、战略及方案提供参考依据。1.2.3.4建立计算机病种质量监控系统，实时准确王莹，等；PDCA循环在肿瘤多学科诊疗模式管理中的应用543新疆医学第45卷地采集、传递、反馈及数字化处理多学科诊疗模式管理过程中各种医疗质量信息数据，逐步建立长效监督机制。1.2.4处理反馈处理是PDCA循环中最核心、最关键的环节。医院及时总结经验，对存在的问题进行反馈，促进MDT模式管理的不断持续改进。在实施过程中新的问题已经产生，如：①缺少首席专家的考核制度、质控制度、奖金分配制度；②如何结合工作量和工作质量的权重，进行绩效考核量化评价；③对恶性肿瘤患者的随访能够有效掌握并发症、复发率、生存率等数据，其对恶性肿瘤的防治工作意义重大，然而目前各个团队均欠缺对病例讨论过的患者治疗效果进行跟踪随访，缺乏联合诊疗后对患者疗效的评价分析；④有待建立一套行之有效的考核体系，进一步加强多学科团队的规范管理。这些问题都将转入下一轮循环而得到解决。2结果结果表明，将PDCA管理法应用于多学科诊疗模式管理中，MDT模式执行力大幅提升（表1），讨论质量也有质的飞跃。多学科治疗理念在临床及医技科室医师中获得普及，团队讨论氛围融洽、团队凝聚力强，科室间团结互助、共同发展，治疗恶性肿瘤可以在有序配合中进行。患者平均住院日、手术率、放疗率、患者满意度均明显优于改进前（P＜0.05），对多学科诊疗模式的整改有效地提高了临床治疗效率及患者满意度，具体结果见表2、表3。肺癌、胃癌、结直肠癌、子宫颈癌多学科门诊应势而生，逐渐成为肿瘤医院的招牌，形成医院市场竞争新优势。表1实施PDCA循环管理法前后多学科讨论执行力的比较时段讨论病种数（个）讨论次数（次）讨论病例数（例）月均讨论次数（次）月均讨论病例数（例）到会率（%）实施前（2012年1～10月）663696.36.967.32实施后（2012年11月～2013年6月）1023677629.59789.64表2实施PDCA循环管理法前后患者平均住院日、手术率、放疗率的比较表3实施PDCA循环管理法前后患者满意度的比较3讨论肿瘤的单病种多学科的综合治疗是肿瘤专科医院必须做的重点工作，是有别于综合医院要做的有特色的核心竞争力的地方[7]。医院必须立足自身优势特点，将容易做多学科规范化治疗的病种，进行单病种诊疗中心的探索，制定统一的行业标准，积累经验，进行推广；同时积极打造一批具有高尚医德的专家及专家团队，最终形成医院独特的品牌。而这一目标的实现需要团队的成员之间及医院管理部门通过提问、反省和回顾自己的工作、及时的反馈和报告来完成。为给患者提供更优质的服务，医院打破沿用多年的“一对一”诊疗模式，实行“多对一”高级医疗诊疗服务[8]，2013年6月医院又开设了由肿瘤外科、肿瘤内科、肿瘤放疗科三个学科的3位名医共同组成的名医特需门诊，涉及专业包括乳腺、甲状腺、胸科、妇科肿瘤、胃肠肿瘤等专业，截至2013年11月共接诊605人次，使患者从中受益，获得时段讨论病例数（例）平均住院日（d，x±s）手术[n（%）]放疗[n（%）]实施前（2012年1～10月）6919.57±2.7534（49.28）40（57.97）实施后（2012年11月～2013年6月）77610.92±3.32527（67.91）573（73.84）t/χ26.419.868.01P＜0.05＜0.05＜0.05时段患者人数（人）满意人数（人）满意度（%）χ2P实施前（2012年1～10月）696086.9646.38＜0.05实施后（2012年11月～2013年6月）77676898.97544第4期!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!!了肿瘤治疗的最佳性价比。此外，医院于2013年建立了多学科专业的科研随访中心，聘用专职随访人员负责各病种多学科团队的随访工作，旨在通过连续的随访，长期动态有效掌握肿瘤患者病情发展及生存状态。MDT模式是一项复杂的系统工程，在实施过程中有很多问题需妥善解决。PDCA循环是发现问题和解决问题进而推动工作顺利进行的科学管理方法。通过PDCA循环法的应用，不断分析MDT模式在推行过程中存在的问题、确定新的目标、制定计划及实施方案、按既定计划有步骤地完成方案、控制检查并处理遗留问题。每个