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血培养的标本采集和临床意义孟晓红内容•1、为什么要做血培养•2、什么情况下做血培养•3、如何提高血培养的阳性率•4、如何判断血培养结果血流感染（BSI)是指各种病原微生物（细菌或真菌）和毒素侵入血循环，在血液中繁殖，释放毒素和代谢产物，并诱导细胞因子释放，引起全身感染、中毒和全身炎症反应，进一步可能导致血压下降、凝血和纤溶系统的改变，引起全身多器官功能障碍综合症（MODS)，是一种严重的全身感染性疾病。菌血症和真菌血症是直接威胁生命的感染性疾病。菌血症：多是细菌由局部病灶入血，侵入血流，尚未大量繁殖，且未引发临床症状，往往是一过性。一般来说，导尿管或者是体表的手术伤口容易导致发生菌血症。败血症：指病原菌在其致病力强或机体防御能力减弱的条件下，以机体某一部位作为入侵门户侵入血流，并在血流中大量繁殖，产生毒素及代谢产物所引起的一种严重的全身性感染，引发严重的临床感染症状。脓毒症：病原菌入侵人体任何部位引起感染，同时机体出现全身炎症反应综合症。导管相关血流感染：血管导管继发的血流感染。细菌性心内膜炎：草绿色链球菌等条件致病菌引发的心内膜感染。败血症的主要临床表现有：骤发寒战，高热，心动过速，呼吸急促，皮疹，肝脾肿大和精神、神志改变等一系列严重临床症状，严重者可引起休克，弥散性血管内凝血和多脏器功能衰竭。菌血症分为一过性菌血症：见于脑膜炎、肺炎、化脓性关节炎、骨髓炎、腹膜炎、胆囊炎、小肠结肠炎、外伤感染；持续性菌血症：见于感染性心内膜炎，感染性动脉瘤、血栓性静脉炎、伤寒热和波浪热最初几周。间歇性菌血症：见于脓肿未及时引流，需要指出的是脓肿是不明发热常见的原因。感染途径病原菌侵入血流后大量繁殖、释放毒素及代谢产物才可引起临床感染症状。最常见的侵袭途径是通过感染患者体内的原发细菌感染病灶，如皮肤黏膜感染、呼吸道、消化道、泌尿生殖系统感染等。随着机械通气、静脉导管留置，内镜等侵入性检查和治疗措施的广泛应用，侵入性操作也成为血流感染的常见感染途径，并且发生率有逐年上升的趋势。•临床表现：•1、血流感染常因原发病、病原菌、患者情况不同临床表现也复杂多变，存在较大差异。但仍有许多共同特点，如寒战、高热、心动过速、呼吸急促、皮疹、肝脾大及精神、意识的改变等临床表现，甚至可出现休克、DIC和多脏器功能衰竭等严重并发症。•2、在不同人群中，如年老体弱、婴幼儿、有基础疾病等患者中临床可无典型表现，如不发热，甚至表现为低体温，实验检查白细胞总数可不上升反而下降等。•发病率高：尽管新型广谱抗生素的使用不断更新，但BSI的发病率、死亡率并未得到相应的控制。发病率年度增长率为0.1%，病死率达21.0%—48.0%。•涉及面广：各组织器官感染均可继发，各临床科室均有发生。•面对这些问题，微生物实验室诊断就成为了最重要的手段之一。什么是血培养？血培养是实验室实验，指从患者体内采血，并将其转入含有培养基的瓶中，以此来确定导致患者感染的微生物（细菌或真菌）是否已经侵入患者的血液。完整的血培养过程包括：a、收集样本b、检测、分离并鉴定导致血流感染的微生物c、为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果为什么血培养很重要？血液中的微生物在3分钟到达每个器官。在病危护理的时候，菌血症对我们来说是一项重要的挑战。早期诊断是患者预后的决定性因素之一。在非冠脉死亡的患者中，菌血症是最常见的潜在死亡原因。严重的菌血症或是感染性休克死亡的重要因素，死亡率高达32%至54%。血培养的三个主要目的？血培养是检测菌血症和真菌血证的最简单、最准确和最常用的一种方法，是确认机体血流感染的病原学基础。尽早做血培养检测和早期正确抗菌治疗是控制脓毒血证应首要采取的措施。证实有感染性的病原体鉴定病原体指导抗菌药物治疗*Rangel-Frausta,1995JAMA273:117-23血培养过程医师开出医嘱申请单护理人员收集送检样本实验室培养、分离并鉴定导致血流感染的微生物为临床医生提供抗菌药物敏感性试验结果什么时候进行血培养？•当怀疑血流感染或菌血症时，应该做常规血培养。•怀疑患者有血流感染的症状和情况有：1、不明原因的发烧（大于38度）或体温过低（小于36度）2、严重的局部感染，如脑膜炎、心内膜炎、肺炎、肾盂肾炎、腹部术后感染等3、侵入性处置，如静脉导管留置、导尿管留置、机械通气等4、休克、寒战、僵直5、心率异常加快6、低血压或高血压7、呼吸频率加快03060Time(min)Temp体温Chills寒战BloodCultures血培养BACTEREMIALEVEL菌血症的水平采血时间一般在发热初期和高峰期到来之前(通常在下午）采集对间歇性寒战或发热应在寒战或体温高峰到来之前0.5～1h采血最好在未应用抗生素之前采血若已应用抗生素，应在下次应用抗生素前采血采血部位采血部位通常为肘静脉对疑为细菌性骨髓炎或伤寒病人，在病灶或髂前（后）上棘处消毒后抽取骨髓培养。疑似细菌性心内膜炎时，以肘动脉或股动脉采血为宜。血培养标本的标准采集•在血培养过程中，标本采集是决定性的步骤。在整个操作过程中必须采取标准的严格的无菌措施。•一份被正确地采集而不被污染的标本是提供准确、可靠结果的关键。•血培养标本应该由医务人员采集。血液采集收集血液作培养时，须特别小心许多微生物，尤其是葡萄球菌属,通常存在于皮肤表面或近表层处，易污染。应作严格皮肤消毒后，采静脉血血培养采集的要点1、正确的病例---疑似血流感染症状的患者2、正确的时间---注射抗菌药物前3、正确的方法---多部位双瓶采血，严格消毒静脉采血皮肤消毒方法70%酒精擦拭静脉穿刺部位再以碘酊擦拭最后再以70%酒精脱碘如何减少污染•皮肤消毒前，血培养瓶的橡皮塞需使用70%的酒精消毒并干燥，然后再进行穿刺部位的皮肤消毒。•严格按照皮肤消毒步骤操作（酒精、碘酊或碘伏、酒精），并等待足够的消毒时间。•严格无菌操作，不允许在消毒后按压静脉，除非带有无菌手套。•不要换针头，尽量采用真空采血装置以降低污染率。优质标本采集的要点•先检查血培养瓶是否2有损坏或污染迹象。•检查每个瓶子上的印的有效日期。•每一对血培养瓶应该从身体的不同部位采取。•用来培养的血应该是外周静脉血而不是动脉血，动脉血诊断意义不大。•根据推荐，应该避免从静脉导管或动脉导管抽血，因为通常这些装置污染率较高。•如果必须从留置导管内采血，也应同时从外周静脉采集另外一个血培养标本，以帮助阳性结果的判读。采集血培养的次数1.通常推荐在短时间内（例如1小时内）在不同位置连续采血，做2对至3对（2瓶/对）血培养。2.对怀疑亚急性感染性心内膜炎或其他血管内感染菌血症和真菌血证时，则间隔采血（例如每隔1-2小时采血一次），连续采集3份血培养，便于连续监测。血培养的采血量要提高血培养检测阳性率，增加采血量是最显著的自动化仪器要求通常成人8～10ml/瓶，儿童1～5ml/瓶一份血培养为2瓶，即1个需氧瓶和1个厌氧瓶采血量、次数、与阳性率关系•一项最近的研究显示，用连续血培养监测系统累计统计血培养敏感性结果，我们可以观察到多对血培养组合的累积检出率（每次采血量20ml,每瓶10ml),随采血次数增加而递增。1套检出率为73.2%，2套为93.9%，3套为96.9%。•由于多数病例中，细菌和真菌均一过性存在于血液中，所以单次血培养检测的敏感性是有限的。为了保证对菌血症的检出率，取两对以上的血培养是必要的。为什么每套标本中应包含厌氧瓶培养？•不仅可以培养厌氧菌，还可以帮助提高兼性厌氧菌的阳性率•如果抽取的血液量少于推荐量，血液应先足量接种需氧瓶，剩余的血液应该接种到厌氧瓶中。•CLSI的准则认为对于厌氧瓶目前没有选择性的标准，为避免漏检，需要常规做厌氧瓶。7072份需氧+厌氧瓶分析•需氧+厌氧瓶同时分析，阳性率55%。•仅需氧瓶阳性率为26%•仅厌氧瓶阳性率为19%接种时首先注入哪个瓶子？•血量充足的情况下，先注厌氧瓶，后注需氧瓶，避免空气进入。•血量不足的情况下，优先注入需氧瓶，剩余注入厌氧瓶，因为多数菌血症是由需氧菌和兼性需氧菌导致的。需要采集多少份血培养？每名患者应至少采集2份血培养，最好为3份（CLSI规定采集2～3份血培养）在一名败血症患者初期诊断时，绝不能只采集1份血培养（CLSI强调了此观点）注意：1“份”是指一次静脉穿刺,即2瓶(需氧及厌氧)血液培养瓶的选择分离需氧菌------TSB、布氏菌肉汤、释放真空的哥伦比亚肉汤、脑心浸液肉汤中的一种分离厌氧菌------厌氧培养基和不释放真空的哥伦比亚肉汤中的一种。没有一种培养瓶同时适用于需氧菌和厌氧菌--------因此使用两种目的不同的血液培养瓶。标本运送采血后的血培养瓶应该立即送往实验室。如不能立即送检可室温保存切勿冷藏。尽可能快地（最好在1小时内）将标本送到临床微生物室进行培养。血培养瓶应孵育多久？对于绝大多数阳性血培养检测5天是足够的（CLSI推荐全自动系统只需孵育5天）与孵育7天相比，只有0.3%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出。因此设定5天为孵育周期是最为有效的只有0.5%有临床意义的阳性血培养在5天内不能检出；5天内所有心内膜炎患者的菌株都能检出。血培养阳性结果的报告制度•分级报告制度：紧急口头（电话）报告：血培养出现阳性报警时，立即进行革兰染色、镜检，并在最短时间内将结果向临床医生进行报告，并记录在案。•最终结果（书面）报告：1、无菌生长。2、阳性培养结果（最终鉴定结果、最终药敏结果）。血培养阳性结果应该如何解读？•通常血培养分离的细菌或真菌可认为是血液感染的病原体。•常为真正的病原菌（90%）：大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、白色念珠菌。•很少为真正的病原菌（5%）：棒状杆菌、丙酸杆菌、芽孢杆菌。•如培养出表皮葡萄球菌、类白喉棒状杆菌等皮肤常居菌，则连续两次培养为同种细菌方可确定。•血培养为枯草杆菌，考虑污染菌可能大。经验性抗感染治疗的作用36%患者的在得到培养结果的时候，抗感染治疗已取得效果。64%患者在得到培养结果后，需要调整抗感染治疗方案。由于革兰阳性菌的耐药问题，发现败血症患者依据培养结果调整治疗方案日益重要。