冠心病超声诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病刘志兴18970840760教学目标冠状动脉与心肌供血的关系，了解心肌缺血及室壁瘤的超声表现心的形状如一倒置的、前后略扁的圆锥体，如将其视为头部，则位于头顶部、几乎环绕心脏一周的冠状动脉恰似一顶王冠，这就是其名称由来。左右冠状动脉是升主动脉的第一对分支。前面观后面观1左冠状动脉（1）前降支①左室前支②右室前支③室间隔前支（2）回旋支①左缘支②左室后支③窦房结支④心房支⑤左房旋支（二）冠状动脉↙左主干←前降支→动脉圆锥支←左室前支室间隔支→←旋支←左缘支→左心房左心室→→旋支(1)窦房结支(2)右缘支(3)后室间支(4)右旋支(5)右房支(6)房室结支2.右冠状动脉第一节心脏解剖概要→右冠状动脉→→右缘支↘窦房结支动脉圆锥支↖后降支冠状动脉粥样硬化性心脏病（coronaryatheroscleroticheartdisease）是指冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血缺氧而引起的心脏疾病，和其他因冠状动脉供血不足（如痉挛）而引起的缺血性心脏病一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病。1979年世界卫生组织（WHO）将冠心病分为：无症状性心肌缺血（隐匿型冠心病）、心绞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）和猝死五种临床类型。冠心病定义及分型冠状动脉粥样硬化基本病理改变早期为内膜下脂质沉着，继而局部隆起形成粥样硬化斑块。斑块好发部位依次为左前降支、右冠状动脉、左回旋支及左冠状动脉主干，多发生在近心端分叉处，导致管腔狭窄，血流受阻，冠脉储备功能降低。当心脏负荷增加或冠脉痉挛，可引起急性暂时性心肌缺血，导致临床心绞痛发作。如长期反复缺血、缺氧，可导致心肌变性及纤维化，心脏扩大、心力衰竭。如斑块发生出血、血栓形成或冠状动脉痉挛，使管腔闭塞、血流阻断、局部心肌缺血坏死即发生急性心肌梗死。急性心肌梗死后，坏死心肌组织修复形成瘢痕称为陈旧性心肌梗死。病理与临床冠脉循环与心肌缺血冠脉循环：心脏的血液供应来自左、右冠状动脉，大部分静脉血通过冠状静脉经冠状静脉窦回流入右心房。心肌供血特点：静息状态下，正常成人冠状动脉血流量（CBF）约占心输出量的5%。心肌平时从血液中摄取的氧（血液含氧量的65%-75%）远较其他组织（10%~25%）要多，已接近于最大量。因此，当心肌耗氧量增加时，已难于从血中摄取更多的氧，只能通过增加CBF来满足。病理与临床冠状动脉血流储备（coronaryflowreserve,CFR）：正常情况下，冠状动脉具有很大的储备能力，在运动、缺氧等情况时，冠状动脉能够适度扩张，CBF可增加至静息时的4~5倍甚至更多，以满足心肌代谢需要。这种增加冠状动脉血流量的能力被称为冠状动脉血流储备（coronaryflowreserve,CFR）。病理与临床心肌缺血影响因素1、心肌缺血与冠脉狭窄程度相关；2、心肌缺血与CBF减少相关；3、心肌缺血与侧支循环建立情况有关；总之，心肌缺血是冠状动脉供血与心肌需氧量之间发生矛盾，CBF不能满足心肌代谢需要所致，与冠脉病变程度、心肌耗氧量增加以及侧支循环建立情况等多种因素有关。病理与临床心肌缺血与室壁运动异常心肌缺血是节段性室壁运动异常（reginalwallmotionabmormalityRWMA）的病理生理学基础。动物实验证实，冠状动脉结扎后，所供血区域心室壁几乎立即就会出现RWMA，早于心电图ST-T改变。Hauser等在冠脉成形术中采用超声实时观察室壁运动，证实在冠脉阻断后19s±8s即出现RWMA，阻断30s后出现心电图异常，39s±10s才出现典型心绞痛症状。RWMA是心肌缺血早期、敏感的特征性指标。病理与临床室壁节段划分方法RWMA是超声心动图诊断心肌缺血敏感和特征性指标，为便于RWMA的定位和定量分析，人为地将左心室壁分为若干节段。1989年美国超声心动图学会（AmericanSocietyofEchocardiography,ASE）推荐的十六节段分段法。病理与临床冠状动脉大体分布冠状动脉分右冠脉、左冠脉（左冠脉主要分支：前降支、回旋支）大体位置：心脏象稍左偏的脸，冠状动脉象个围巾，一端搭在前面，另一端向后绕到脖子后面。右冠状动脉左冠脉回旋支围巾另一端绕到脖子后面左冠脉前降支围巾一端（右冠脉和前降支构成的图象围巾）搭在脸前面冠状动脉分支与其供血区域：左冠状动脉前降支支配左室前壁、室间隔前2/3；左回旋支支配左室侧壁和后壁。（左冠状动脉出问题时，是快速心率失常）右冠状动脉支配右室及房室结和窦房结、心脏下壁.室间隔后1/3（右冠状动脉出问题时是缓慢心率失常）冠状动脉大体分布左冠脉回旋支左冠状动脉前降支右冠状动脉心肌的分段与冠状动脉的关系冠状动脉狭窄导致心肌缺血时，相应的分支供血区域（室壁）可出现运动功能异常。为对左室壁节段性运动异常进行定量分析，人为地将左室壁进行分段，以判定心肌缺血或梗死部位及范围，推断病变的冠状动脉。应用17段分段法。（16段加上心尖）右室分段（略）十六节段划分法首先沿左室长轴，将左心室壁分为三段，产生出左心室三个环状短轴切面，分别为：1、基底段：从二尖瓣环至乳头肌顶部2、中段：即乳头肌段3、心尖段：乳头肌下缘至心尖再参考左室长轴和短轴3600圆周，将基底段和中段按每600划分为一段（12段），心尖段按每90°划分为一段（4段），共计16个节段。病理与临床左室短轴（二尖瓣水平）心肌的分段与冠状动脉的关系回旋支（黄色）前降支（红色）右冠状动脉（绿色）下壁后间隔下侧壁（后壁）前侧壁前壁前间隔二尖瓣水平分6段左室短轴（乳头肌水平）心肌的分段与冠状动脉的关系回旋支（黄色）前降支（红色）右冠状动脉（绿色）下壁后间隔下侧壁（后壁）前侧壁前壁前间隔乳头肌水平分6段左室短轴（心尖水平）心肌的分段与冠状动脉的关系左回旋支（黄色）前降支（红色）右冠状动脉（绿色）下壁侧壁前壁室间隔心尖水平分4段心肌的分段与冠状动脉的关系左室短轴分段汇总第一层（最外层）：二尖瓣水平（分6段）第二层：乳头肌水平（分6段）第三层：左室心尖水平（分4段）第四层（最里层）：心尖部（分1段）17段左室长轴心肌的分段与冠状动脉的关系左冠脉回旋支（蓝色）左冠脉前降支（黄色）前间隔基底部前间隔中部后壁基底部后壁中部基底部中部长轴分三段：基底段、中间段、心尖段心尖左室两腔切面心肌的分段与冠状动脉的关系前降支（红色）右冠状动脉（绿色）下壁基部前壁中部心尖长轴分三段：基底段、中间段、心尖段心尖四腔切面心肌的分段与冠状动脉的关系前降支（红色）右冠状动脉（绿色）后间隔基部前侧壁中部心尖左回旋支（黄色）长轴分三段：基底段、中间段、心尖段心尖左室长轴（心尖三腔）切面心肌的分段与冠状动脉的关系前降支（红色）左冠状动脉回旋支（黄色）下侧壁（后壁）基部前间隔中部心尖AOLALV长轴分三段：基底段、中间段、心尖段室壁节段与冠脉供血关系对室壁进行节段划分的目的主要有两个方面：1、便于对RWMA进行定位和定量分析；2、所划分的各室壁节段与冠脉供血之间应存在相对国定的良好对应关系，便于判断病变冠脉。十六节段分段法各室壁节段与冠脉供血大致关系见下表。病理与临床冠脉血管供血节段左前降支（LAD）1、2、7、8、13、14、15、16段左回旋支（LCX）5、6、11、12段右冠状动脉（RCA）3、4、9、10段室壁运动异常检测与分析二维检查方法1、目测法在实时状态下，目测对比观察室壁运动幅度，确定是否存在局部室壁运动减弱、消失、反常运动及室壁瘤等，并对异常部位进行定位。心肌缺血或梗死室壁节段出现运动异常的同时，正常供血节段室壁可出现代偿性室壁运动增强。检查方法2、室壁运动异常程度半定量方法将室壁运动异常按程度分为不同等级，并按等级记分，计算室壁运动记分指数（wallmotionscoreindex,WMSI）以半定量评价室壁运动异常程度。室壁运动记分指数WMSI=各室壁记分之和/记分节段总数正常左心室WMSI为1（以16节段划分法为例，每节段记分为1，故WMSI=16/16=1）。WMSI与整体左室射血分数相关性良好，WMSI越高，病情越重，并发症越多，预后越差。检查方法室壁运动异常的判断标准室壁运动幅度测量示意图（d表示室壁运动幅度）注：运动幅度是测心内膜不是测室壁厚度M型超声心动图测量运动幅度室壁运动异常的判断标准正常人室壁各节段运动幅度略有差异：中部心尖部基底部左室后壁室间隔正常人室间隔运动幅度5~8mm，5mm为减低。左室后壁运动幅度7~14mm，7mm为减低后壁室间隔左室后壁运动幅度大于室间隔室壁运动异常的判断标准收缩期室壁增厚率室壁增厚率=（收缩末室壁厚度-舒张末室壁厚度）/收缩末室壁厚度判断室壁运动异常：正常35%异常25%增厚率值越小，心肌缺血导致运动异常越严重收缩末室壁厚度舒张末室壁厚度附表室壁运动异常划分等级与记分室壁运动分级超声表现室壁运动记分运动正常心内膜运动幅度≥5mm，室壁收缩期增厚率≥25%1运动减弱心内膜运动幅度＜5mm，室壁收缩期增厚率＜25%2运动消失心内膜运动幅度2mm，收缩期室壁增厚率消失3反常运动收缩期室壁变薄或向外运动4室壁瘤局部室壁变薄，收缩期与正常心肌节段呈矛盾运动5检查方法M型检查方法M型超声心动图不但可精确测量室壁运动幅度、室壁收缩期增厚率以及收缩期室壁增厚速度，还能观察室壁运动协调性，是临床常用的观察室壁运动的方法之一。正常室壁运动幅度室间隔为5-8mm，左室后壁为7-15mm，室壁增厚率≥25%。检查方法节段性室壁运动异常冠心病的超声诊断主要通过节段性室壁运动异常,判断缺血性心肌和梗死心肌。受累节段室壁变薄，运动减弱、无运动或矛盾运动，收缩期增厚率减低或消失。室壁厚度和回声：急性心梗无明显变化，陈旧性心梗梗死节段室壁变薄，回声增强。未受累节段室壁代偿性运动增强。五、冠心病超声心动图诊断思维要点四腔心切面显示，心尖园钝，左室心尖部室间隔运动减弱，冠状动脉造影证实为左前降支狭窄75%。冠心病超声心动图诊断思维要点节段性室壁运动异常：箭头示室间隔中下段运动消失陈旧性前壁心肌梗塞。胸骨旁长轴切面显示，中部及心尖部室间隔心肌变薄回声增强。（箭头显示变薄和无运动的室间隔）组织多普勒能量图显示，短轴切面前壁室间隔局部心肌变薄回声增强，运动减弱。冠心病超声心动图诊断思维要点室壁运动正常节段性室壁运动异常：前间隔室壁运动低平冠心病超声心动图诊断思维要点节段性室壁运动异常注意：正常人，室间隔以左室为中轴,与左室后壁呈镜像运动，右心增大时,右心占优势室间隔以右室为中轴。而与左室后壁呈同向运动（矛盾运动）;心脏手术后，室间隔也可运动减低或矛盾运动；完全性左束支传导阻滞，室间隔可收缩延迟或矛盾运动；预激症候群可出现室壁运动异常，但是，他们的收缩期增厚率均正常,要鉴别。前壁心肌梗塞：M型超声显示，前壁室间隔运动丧失，后壁运动尚正常。前间隔梗死冠心病超声心动图诊断思维要点腔室大小、形态改变1、左房扩大由于心肌缺血，心肌收缩、舒张功能降低，左室舒张末期压力增高，可导致左房扩大。2、左室形态失常因冠状动脉粥样硬化常侵犯左前降支，且左前降支侧支循环较少，易受累缺血，故常出现左室心尖部扩大、园钝。超声表现-心肌缺血心腔扩大梗死心腔有不同程度的扩大。梗死后心腔形态失常，多为乳头肌水平以下扩大心功能降低1、收缩功能降低除非缺血较严重或范围较大，患者整体心功能多在正常范围，主要表现为节段性收缩功能降低，如节段性缩短分数和射血分数减少。2、舒张功能降低表现为二尖瓣口血流频谱E峰降低、A峰增高、E/A＜1。E峰降低、E峰减速时间延长＞240ms，表示舒张早期心肌弛缓能力降低。A峰增高，系左房代偿性收缩增强所致。超声表现-心肌缺血心腔扩大梗死心腔有不同程度的扩大。梗死后心腔形态失常，多为乳头肌水平以下扩大二、心肌梗死心肌梗死是心肌缺血性坏死，是在冠状动脉病变基础上，冠状动脉血供急剧减少或中断，其供血的相应心肌缺血坏死。（一）超声表现左室长轴观、左室短轴观、心尖四腔观、心尖两腔观等为冠状动脉粥样硬