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2015年5月22日长期困扰医疗界的问题精益的概念精益运用于医院管理的理论基础精益应用于医院管理的案例问题与思考一个世纪以来，全球的企业经理人和一线工人逐渐认识到，唯有严谨地把关流程，才能为客户创造更多的价值，从而减少伤亡，降低失误，消除在时间、人力、投资上的各种浪费。除了制造行业，越来越多的企业在其核心业务中应用精益思想的严谨流程管理。但一向以实验严谨、方法科学而著称的医疗行业，在这场变革中显得跟不上时代步伐。医疗技术在持续进步，其实掩盖了一个事实：与其他行业相比，医疗行业的产品和服务质量不佳，但费用却很高。医疗费用高昂：美国2014卫生总费用3.58万亿美元，占GDP的18.7%；中国2013卫生总费用3.17万亿，占GDP的5.57%。为应对不断上涨的费用，支付者常常采取削减报销的方式，但往往仅仅是削减了价格，而无法控制成本。医院的利润水平和财务稳定性受到了冲击。医疗质量低下：每年死于可避免的手术失当、用药失误、院感等医疗过失的人数美国为9.8万人、加拿大2.4万人、英国7万人。一个形象的比喻：航空业的乘客可以认为安全抵达是理所当然的，但我们却做不到患者在医院不受伤害是理所当然的。这中间固然后医学高复杂性和不确定性的原因，但我们的提升空间很大。从世界范围来看，各国医疗政策的制定多围绕资金筹集、支付、监管、服务体系构建等议题展开，很少有人真正关注医疗服务的具体流程。医疗的过程就像一个黑匣子。政府的医疗政策往往只作用于周围的环境，无法解决医疗成本居高不下的现状。医改的最终产品仍是医疗服务的提供和公众的健康。医疗系统自身低效率的问题不解决，使得公众以可承受价格获得高质量医疗服务的医改愿景不可能实现。精益（Lean）源于日本丰田汽车公司的丰田生产体系（ToyotaProductionSystem），是以“准时制JIT”和“自动化”为支柱，以“平准化”、“改善”为依托，借助“5S”、“看板”等工具形成的一整套科学管理模式。美国麻省理工学院组织世界上17个国家的专家、学者，花费5年时间，耗资500万美元，经理论化后，将丰田的生产方法总结为精益生产（LeanProduction，简称LP）。精益方法的创始人丰田总裁大野耐一与新乡重夫写道：“我们一直都在关注从接到客户订单开始到收到全部付款为止这段时间轴，并且努力通过消除非增值的浪费来缩减这个时间轴。”浪费是指任何干扰人们高效工作的因素或任何不能给客户带来价值的活动。削减浪费能够缩短拖延时间、改善质量。《精益思想》（LeanThinking）：精益思维方式能让人们用更少的东西——更少的人力、更少的设备、更短的时间、更小的空间——来做更多的事情，满足顾客的要求。对医院而言，“精益”意味着为患者提供高质量的服务，让员工返工次数的减少（更少的人力），缩短患者的住院时间（对患者而言，更短的时间），降低对病房数量的需要（对医院而言，更少的空间和设备）丰田三角模型：工具、文化和管理系统丰田认为：精益是一个以人员和人员发展为核心的整体系统。围绕这一核心，技术工具（怎么生产）、管理工具（怎样管理）、哲学理念（信奉什么）三大模块均衡发展。这四大部分有机组合在一起就形成了丰田企业文化，也就是精益文化。人员发展管理哲学企业文化人员发展：在各类生产体系示意图中，丰田都把“人”放在核心位置。丰田的领导们总喜欢说“要造车先造人”，发展员工是改进生产和流程的关键。在精益方法中，人员发展一词指的是构建并落实“一个坚实的框架，培养有力的领导者同时向员工提供必要的应用技巧”。技术工具：看板法：库存管理办法5S法：减少时间和走动浪费的生产现场组织方法改善法：以员工为主体的生产现场改进（停工15分钟）防错技术：降低错误发生次数的流程设计和改进方法可视化管理：让问题可视化并提供快速解决方案的方法管理方法：领导水平和管理技巧对精益方法的实施起着重要作用。缺少出色的领导，员工可能就不会理解企业改进的必要性和用精益方法实现企业改进的可能性。精益方法的实施需要稳定的领导层和管理系统来保障持续改进。丰田一位高级副总裁称：“丰田生产体系的一大因素就是：培育和维持对领导的信任感和责任感，合格的领导必须首先秉承团队合作和待遇公平的精神，还应具有以事实为依据的决策能力和长远的目光。”管理哲学：丰田的哲学包括两个方面：追求“对社会的长期贡献”和追求“公司的经济业绩和成长”。丰田认为：要将决策建立在长期理念的基础上，为此即使牺牲短期的财务目标也在所不惜。拥有长期的目标是企业永恒的主题。完全言行一致，对于任何机构和个人都非常困难。因此，丰田的领导者时刻努力做到以身作则，并严格要求员工践行企业的价值观和哲学。丰田给精益下的最为简洁的定义为：减少浪费、尊重员工。精益方法的创始人丰田总裁大野耐一说：通过持续、彻底地消除浪费来提高生产效率是丰田体系最重要的目标。这一观点与尊重员工共同构成了丰田生产体系的基础。消除浪费：“浪费”一词在精益理论中有着独特的含义，在医疗领域指的是所有对患者没有帮助或是对患者出院、痊愈无益的行为，比如等候时间——等候预约、等候下一步治疗的时间，再比如对患者有害、延误患者出院和治愈时间的医疗行为或过失。宾夕法尼亚州匹兹堡市莎迪赛德医院质量改进部主任沙尔鲍夫曾说道：“美国医护系统中着实存在着40%～50%的浪费。”医护改进研究所所长唐纳德认为：美国医疗系统开销的30-40%，大约1万亿美元，都是浪费。从某种程度上说，每个医疗程序、每家医疗机构都存在浪费。其主要原因在于工作体系的设计而非员工。尊重员工：不是指管理者出于对员工的信任，只要能收到好的效果就可以随心所欲工作。而是管理者和领导人出于对顾客的尊重和负责，常常会核查员工工作的细枝末节，但这种核查能够以一种尊重员工的方式实现。在精益环境下，“尊重”的内涵很多，以有益的方式对员工提出挑战、激励他们做得更好就是当中的一点。监督、核查是为了让其掌握更好的方法和技巧。尊重员工不允许员工过度操劳或者超负荷工作。精益不会强迫员工加快工作速度，或者要求他们同时出现在两个地方。尊重员工还应激励、信任员工，让他们参与到解决问题和消除浪费的行动中。尊重员工的理念要求我们全力以赴去营造一个扶持和发展员工的环境，在这个环境下，不会出现员工感到挫折、转行或跳槽到竞争对手那里去的现象。丰田汽车既是精益生产的创立者，也是近60年里实践精益管理最成功的范例。人们常说丰田让平凡的员工在杰出的体系下工作，所以业绩辉煌；而大多数其他公司雇用了杰出的员工却让他们在崩溃的体系中挣扎，因此就业绩平平。精益是一种企业文化，是一个由技术工具、管理方法和管理哲学理念组成的综合体系。精益发源于制造业，但可以成功地应用到医疗等其他行业中。精益理论可以用一种简单的方式表述：精益就是不断工作。精益方法注重的是我们的工作方法以及如何对现有的工作方法进行改进。它的目标是提高质量和生产率，它告诉我们遇到问题时应该去解决，而不是掩盖它们或者伴随它们工作。精益理论的成功并非来自要求人们更努力地去工作，而是来自运作体系的改变。在新的体系下，工作会变得简单，人们付出的劳动更少，但是结果会得到改进。医院及其运作流程中充满了冗余和低效率，要想摆脱这个窘境，就需要一套行之有效的方法学来持久地提升质量、改进流程.现在，丰田和觉醒的医院都已踏上了追寻精益的道路，如果我们不向他们学习，结果将非常被动。精益是让医疗机构提高医疗质量（减少伤害和时间浪费）的一套观念及工具。精益还是激励医护人员朝着尽善尽美的目标不断改进的一种管理方法和哲学。在医疗行业中，每个服务流程都是由一系列的活动或者步骤组成，必须按照一定的顺序、在正确的时间内完成这些活动、步骤才能够为病人创造价值。根据精益理论，一个理想流程的每一个步骤都应该能够在客户需要的时候创造出他们所要求的价值，应用于医疗行业即每一个步骤都能够为患者创造出他们所要求的价值。在实际工作中，医生常常会更注重服务中的临床环节，对于医院行政管理部门而言，其最大的挑战是如何从整体层面提供高效的为病人服务的全部流程。——设计一种工作体系在医疗机构，管理者需要对流程进行评估和改善。这一过程包括：1）准确定义患者所要求的价值2）分析流程中的每个步骤3）去除非增值性步骤4）根据患者的需要使得价值在流程中流动起来现在，越来越多的医疗行业管理人员已经认识到采取精益管理的工具和方法能够帮助医疗机构改进流程、降低成本和增加患者、医护及其他工作人员的满意度，从操作层面到组织层面，进而到文化层面，为组织不断增强其核心竞争力，形成良性高效的企业文化提供广大的平台。在没有增加员工和仪器的情况下，为临床实验室结果减少了60%的周转时间——内布拉斯加州艾勒肯特医院将设备清洁和消毒的周期时间减少了超过70%——安大略省金士顿综合医院将中心静脉置管血流感染死亡患者减少95%——宾州阿勒格尼医院将整形外科手术的患者等待时间从14周减少到31小时——威斯康星州ThedaCare医院浙江台州医院从2001年开始实施精益化管理，通过六西格玛技术及群策群力方法对手术室进行改善，结果平均手术接台时间从改进前的42分钟，减少到34.6分钟。上海瑞金医院及南方医科大学附属南方医院也都分别尝试了精益化管理，收到了良好效果。南方医院实施首三个月：机器报修的响应时间由过去的30分钟到3天稳定为小于30分钟。门诊患者取药时间由29分钟缩短至5分钟。减少了约1000万的药品库存。深圳：南山医院、龙岗区人民医院、横岗医院龙岗市场监管局来自部门的案例——加拿大圣保罗医院病例实验室在采用精益方法以前，该院解剖病理实验室出具病理报告时间一天内完成少于7%，两天仅有33%，不能满足临床需要。通过分析现行流程，实验室重新进行了布局，设置了标准化工作模式和日程，通过综合措施，平均周期由4天减为1天，在人员不变、工作时间不延长的情况下，一天内完成30%以上的报告，2天内完成60%的报告。与此同时，员工满意度从改进前的3.5分，上升到改进后的4分。病人的满意度也大大提高。如：在精益改革前，阅片采用大批量，导致医生工作时间长，压力大，错误率高。改为小批量后，工作量分散，事件充分利用，提高了医生满意度。来自机构的案例——美国泰德康医院泰德康是美国一家典型的，为患者提供整个生命周期医疗服务的非营利机构。它规模中等，包括两家大型医院、一家乡村医院、20家基础保健诊所、一个专科医生网络、养老院、临终关怀中心。此外，该机构还提供住院和门诊精神护理、物理治疗以及家庭保健服务等。该机构拥有近5,500名员工，是威斯康星州东北部最大的雇主。每年都有超过20,000患者入院。美国泰德康医院在前CEO途尚德医学博士的领导下，历时七年（2002-2009）精益医疗旅程：减少医疗失误、提高患者疗效、提升员工士气，在不裁员的情况下，泰德康带来了两千七百万美金的收益。泰德康医院对精益医疗的定义：精益医疗是一套工具、一种管理方法以及能够改变医院组织和运营方式的哲学。精益医疗是一种方法论，通过减少过失和缩短等待时间使得医院提高医疗服务的质量，进而提升患者满意度。精益医疗是一种保障，能够为医疗人员提供支持、清除障碍，使他们专心提供医疗服务。精益医疗是一个系统，能够在较长一段时间里加强医院体制、降低成本和风险，同时保证促进发展和规模扩张。精益医疗有益于消除各个孤立部门之间的隔阂，使得医院不同科室之间能够为患者的利益而更好地协作。泰德康确立的精益医疗的基本原则：1、关注患者:围绕患者设计医疗和护理服务，而不是以医院的利益或员工的方便为出发点。2、注重价值:确定对患者的价值，消除一切浪费。3、缩短治疗时间:缩短治疗及相关作业的时间。4、尊重员工：激励、信任员工，让员工参与到发现问题、分析问题、解决问题和消除浪费的行动中。营造一个扶持和发展员工的环境。在这个环境中，员工不会感到挫折、不会担心被批评指责。在泰德康医院，2002年因冠动脉手术导致的患者死亡率大概在4%