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附录B(规范性附录)职业健康监护中医学常规检查方法B.1劳动者个人基本信息资料的采集a.收集个人资料时，应由医务人员进行询问，最好是由医师或护士进行询问；b.负责询问的医护人员应熟悉询问和收集的资料内容，并且接受专门的培训，询问时要礼貌待人；c.询问相关问题时一定要注意系统性和目的性，不重复提问，不谈与体检无关问题，以免降低受检者对检查人员的信心和期望；d.职业史包括既往和目前接触职业病有害因素的作业史。要特别注意不同的接触史和不同的时段应分开记录，特别注意接触时间、工种、接触的职业病危害因素名称的准确。现职业史以单位提供的资料为准；e.询问到一些关于受检者隐私的问题时，如身份证号码、家庭住址及联系电话、家族史及既往史、月经与生育史时，要循循善诱，必要时使用一些过渡语言，取得受检者合作；f.检查者要避免在询问和收集资料时常常容易出现的错误：询问错误——随便省略或变更问题；记录错误——受检者说到的问题未被记录下来或不恰当地记录下来，没有说到的问题又被记录下来；公然欺骗的错误——没有问的问题或受检者没有回答的问题却记录了应答的结果。B.2一般医学生理指标检测方法B.2.1血压的测量（袖带加压间接测量法）a.测量前应让受检者休息5分钟，提供的检查环境不要有过多噪声；b.取仰卧坐位，上肢裸露伸直并轻度外展，肘部置于心脏同一水平；c.将气袖紧贴上臂，使其下缘在肘窝以上约2cm~3cm，气袖之中央位于肱动脉表面；d.检查者触及肱动脉搏动后，将听诊器体置于博动上准备听诊；e.向袖带内充气至肱动脉搏动音消失，再升高20mmHg-30mmHg后，缓慢放气听诊，首先听到的响音拍击声为收缩压，声音消失或突然变小为舒张压；f.要求测量3次，每次隔30秒钟，以第二和第三次读数的平均值为受检者的血压。B.2.2身高的测量a.应用测距仪测量身高，用cm作单位，也可预先在垂直板准确设定测量数距；b.受检者应脱掉鞋子，身体重心放在两足上，直立于平坦的地面上，头后枕部靠在测量杆或测量板，眼平视；c.双臂自然垂放，掌心朝内对着大腿，脚后跟、臀部、肩部和背部靠着垂直的身高测量板，脚后跟和膝部并拢而且尽量使背部垂直测量板；d.要求受检者尽可能站直，以便量得尽可能准确的身高；e.测量尺应压紧头发，不要只压到头部的最高点，记录身高应准确到0.1cm；f.如果身高测量受到姿态的影响（如驼背），请在身高记录后注明符号：U—上身姿势受影响，L—下身姿受影响（如弓形腿或关节炎），F—面部向前倾，W—受检者只能坐倚，不能站立。B.2.3体重的测量a.宜用磅称测量体重，尽量避免使用弹簧称；b.受检者应脱掉鞋、帽、外衣（只限穿单衣单裤），裤袋里的东西如钱包、锁匙、手机等物品应取出来；c.测量前应尽可能解完大小便；d.测量时站在磅秤中央，使身体重点分配于两脚；e.用kg为单位记录下来，精确至0.1kg。B.2.4营养状况营养状态与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。简便评价营养状态的方法是观察皮下脂肪充实的程度，主要观察前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪的分布，作为判断脂肪充实程度最方便适宜的部位，因为这些部位个体差异最小。营养状态可分为良好、中等和不良三个等级描述：良好：黏膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满不良：皮肤黏膜干燥、弹性降低、皮下脂肪菲薄，肌肉松驰无力，指甲粗糙无光泽，毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨或锁骨嶙峋突出中等：介乎于良好与不良之间为中等B.3症状询问方法a.问诊时无关人员不应在场，使用恰当的语言和体语进行问诊，礼貌待人，获得受检者的信任；b.问诊时不能顺着每个症状逐一询问，例如：“你近来有感到那里不舒服吗？”待获得一些信息后，再着重问某些方面；c.提问时要注意系统性和目的性。如果是从事粉尘作业者应着重询问呼吸系统的自觉症状，如有无咳嗽、咳痰、胸痛、气急等；铅作业者应注意询问有无神经系统症状，如头晕、失眠、多梦、记忆力减退等，还要问消化系统症状，如腹痛、腹泻、便秘等；苯作业者除询问神经系统症状外，还应注意问有无造血系统的一些自我感觉症状，如皮下出血点、刷牙易出血、女工的月经有无异常等。B.4内科常规检查方法B.4.1皮肤黏膜a.观察皮肤黏膜颜色，是否苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失等，应注意光源对观察的影响；b.观察皮肤是否有皮疹，尤其接触某性职业病危害因素所致的皮肤疾病；c.皮下出血：可按直径大小及伴随情况分为下列几种：瘀点：指直径小于2mm；紫癜：指直径为3mm~5mm;瘀斑：指直径大于5mm;血肿：指片状出血并伴有皮肤显著隆起者；d.还应注意观察皮肤黏膜的湿度、弹性，是否有脱屑、水肿等。B.4.2浅表淋巴结浅表淋巴结的检查包括视诊和触诊，正常情况下，浅表淋巴结较小，直径为0.2cm~0.5cm之间，质地柔软，表面光滑，与毗邻组织无黏连，不易触及，也无压痛。在进行职业健康监护的医学检查中，浅表淋巴结主要检查头颈部和腋窝的淋巴结。B.4.2.1检查顺序检查时应按照一定的顺序，以免遗漏，常规顺序是耳前、耳后、枕部、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结。腋窝淋巴应按尖群、中央群、胸肌群、肩胛下群和外侧群的顺序进行。B.4.2.2检查方法检查颈部淋巴结时可站在被检查者背后，手指紧贴检查部位，由浅及深进行滑动触诊。检查锁骨上淋巴结时，让被检查者取坐位或卧位，头部稍向前屈，用双手进行触诊，左手触诊右侧，右手触诊左侧，由浅部逐渐触摸至锁骨后深部。检查腋窝时应以手扶被检查者前臂稍外展，检查者以右手检查左侧，以左手检查右侧，触诊时由浅及深至腋窝顶部。B.4.3甲状腺甲状腺位于甲状软骨下方和两侧，正常约15g～25g，表面光滑，柔软不易触及。B.4.3.1视诊观察甲状腺大小和对称性。B.4.3.2触诊站在受检查前面用拇指或站于受检者后面用示指从胸骨上切边向上触摸，可感到气管前软组织，判断有无增厚，请受检者吞咽，可感到此软组织在手指下滑动，判断有无弥漫性增大或肿块，这是检查甲状腺峡部时的检查方法。检查甲状腺侧叶时，一般用前面触诊的方法，用一手的拇指施压于一侧甲状软骨，将气管推向对侧，另一手食、中指在对侧胸锁乳突肌后缘向前推挤甲状腺侧叶，拇指在胸锁乳突肌前缘触诊，配合吞咽动作，重复检查，可触及被推挤的甲状腺。甲状腺肿大可分三度：Ⅰ度：不能看出肿大，但能触及者Ⅱ度：看到肿大又能触及，但在胸锁乳突肌以内者Ⅲ度：超过胸锁乳突肌外缘者B.4.3.3听诊当触及甲状腺肿大时，用钟型听诊器直接放在肿大的甲状腺上，看可否听到杂音。B.4.4呼吸系统呼吸系统的检查方法主要是望、触、叩和听诊。主要观察呼吸运动和呼吸频率，触诊主要是检查有无语音震颤，叩诊是为了辨别胸部组织叩击的反响，分清音、鼓音、浊音或实音，同时还可以检查肺底界；听诊主要检查是正常呼吸音，还是异常呼吸音，后者包括呼吸音减弱或增强，呼吸音变化或是否有啰音等。B.4.5心血管系统心脏望、触、叩、听检查是内科最常见的检查，望诊要特别注意到心尖搏动的位置，触诊要注意心尖搏动及心前搏动区有无震颤及心包摩擦感；叩诊主要是检查心界大小；听诊包括心率、心律、心音、额外心音、杂音和心包摩擦音。B.4.6消化系统的检查重点是腹部的检查。腹部检查时要注意颈部有无膨隆、凹陷、呼吸运动及腹壁有无静脉显露及其显露程度；腹部的触诊应注意腹部的紧张度；压痛及反跳痛，有无包块。此外应着重于肝、脾、肾等主要的腹部脏器的触诊。B.4.6.1肝脏触诊较常见的方法是单手触诊法，检查者将右手四指并拢，掌指关节伸直，与肋缘大致平行地放在右上腹部（或脐右侧）估计肝下缘的下方，随受检者呼气时手指压向腹深部，呼气时手指向上返触下移的肝缘，如此反复进行，手指逐渐向肋缘移动，直接触到肝缘或肋缘为止。肝脏触诊的检查目的在于了解肝脏下缘的位置及其质地、表面、边缘和搏动，还要注意有无肝脏压痛。B.4.6.2脾触诊检查脾时可用右手单手触诊或双手触诊法进行，受检者一般仰卧，而腿稍屈曲，检查者右手绕过患者腹前方，后掌置于其左胸下部第9～11肋处，试将其脾从后向前托起，并限制胸部运动，右手掌平放于脐部，与左肋大致成垂直方向，配合呼吸，如同触诊肝脏一样，触脾缘，直至触到脾缘或左肋缘为止。在脾轻度肿大而仰卧位不易触到时，也可取右侧卧位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此时用双手触诊则较易触到脾脏。脾肿大分为轻、中、高三度，轻度肿大为脾缘不超过肋下2cm；中度肿大为肝缘右脐水平线以上；高度肿大指脾缘超过脐水平线或前正中线，高度肿大也称巨脾。B.5神经系统检查方法B.5.1浅感觉检查痛觉—用大头针尖均匀轻刺受检者皮肤，记录感觉是否正常、对称或过敏、减退或消失及其范围；触觉—用棉签轻触受检者皮肤或黏膜，观察是否有感觉。B.5.2深感觉检查检查位置觉和震动觉。令受检者闭目，用手轻轻将受检者手指或足趾向上或向下位移，令受检者说出“向上”或“向下”的方向，将受检者的肢体摆成某一姿势，要求其描述该姿势或用对侧肢体模仿检查其位置觉；用震动着的音叉（一般为128Hz）柄置于骨突起处（如桡尺骨近端、膝盖等）询问受检者有无震动感觉；用手指或棉签轻触受检者皮肤某处让其指出被触部位可检查皮肤定位觉。B.5.3神经反射检查B.5.3.1浅反射检查腹壁反射：嘱受检查仰卧，下肢稍屈曲，让腹壁松驰，用棉签钝头分别沿肋缘下、脐平及腹股沟上的方向由外向内轻划腹壁皮肤，正常者是局部腹肌收缩。B.5.3.2深反射检查跟腱反射：取仰卧，髋及膝关节稍屈曲，下肢取外旋外展位。检查者左手将受检者足部背屈成直角，以扣诊锤扣击跟腱，反应为腓肠肌收缩，足向跖面屈曲。膝反射：坐位检查时，受检者小腿完全松驰下垂，仰卧时检查者以左手把起其膝关节使之屈曲约120°，用叩诊锤叩击膝盖髂骨下方股回头肌腱，可引起小腿伸展。深反射通常分为下列几级，应准确记录检查结果：（-）：反射消失（+）：反射存在，但只有肌肉收缩而无相应关节活动，为反射减弱，可为正常或病理状况（++）：肌肉收缩并导致关节活动，为正常反射（+++）：反射增强，可为正常或病理状态（++++）：反射亢进并伴有阵挛B.5.3.3病理反射Babinski征用竹签沿受检者足底外侧缘由后向前至小趾跟部并转向内侧，阳性反应为拇趾背伸、余趾呈扇形展开。Oppenheim征检查者用拇指及示指沿受检者胫骨前缘方向由上向下滑压，阳性表现同Babinski征。Gordon征检者用手以一定力量捏压腓肠肌，阳性表现同Babinski征。B.5.4运动功能检查肌张力：根据触摸肌肉的硬度及伸屈其肢体时感知肌肉对被动伸屈的阻力作判断。在被检者肌肉完全放松情况下进行检查，必要时重复检查。肌张力增高时表现为肌肉坚实感，屈或伸肢体时阻力增加，可呈痉挛状态或铅管样强直；肌张力降低时，肌肉松软，伸屈肢体时阻力低，关节运动范围扩大。一辈子时光在匆忙中流逝，谁都无法挽留。多少人前半生忙忙碌碌，奔波追逐，后半生回望过去，难免感叹一生的碌碌无为，恨时光短暂，荒废了最好的光阴。人过中年，不停跟时间妥协，之所以不争抢，处世淡然，完全是经过世故的淬炼，达到心智的成熟。有朋友问我，怎样写出滋润心灵的文字？是要查字典，引用名言，还是有什么规律？我笑着回，随心随意，不为难自己。你为难自己，就要刻意去效仿，你不随心随意就要被名利世俗困扰，自然心态会有偏差，文字也染上了俗气。现实生活中，不乏完美主义者，终日在不食人间烟火的意境中活着，虚拟不切合实际。如此，唯有活在当下，才是真正的人生笺言。常常想，不想活在过去的人，是经历了太多的大起大落，不想被束缚在心灵蜗居里的人，是失去的太多，一番大彻大悟后，对视的眼神定会愈发清澈，坦然笑对人生的雨雪冰霜。对于随波逐流的人们，难免要被世俗困扰，不问过去，不畏将来又将是怎么样的一种纠葛，无从知晓。不得不说，人是活在矛盾中的。既要简单，又难淡然，挣扎在名利世俗中，一切身不由己，又有那样的生活是我们自己想要的呢？人前，你笑脸相迎，带着伪装的面具，不敢轻易得罪人；人后，黯然伤怀，总感叹命运的不公平，