中内课件-癃闭

病案例举陈某，男，70岁，农民。主诉：小便量少不爽2个月，点滴不出5天。病史：患者2月前出现小便不爽，于省医院查前列腺B超示：前列腺增生症。5天来小便不通，欲便不能，必经导尿排出。现在症：小便不通，面色萎黄，声低懒言，小腹坠胀，食欲不振，舌质淡，苔白滑，脉细弱。请对该患者进行诊断，辨证，治疗，拟定方药。云南省中医医院内分泌科目的要求掌握癃闭的诊查要点及辨证论治。熟悉癃闭的概念、范围及病因病机。了解癃闭的预防调护。一．概述(generalintroduction)（一）定义(definition)（二）沿革(expoundofAnuriainancientTCMbooks)（三）范畴（correspondingWesternmedicinediseases)（一）定义（definition）指由于肾和膀胱气化失司而导致小便量少，排尿困难，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种病证。癃：指小便点滴而出，排尿不畅。闭：指小便闭塞，点滴全无。二者均指排尿困难，但是程度不同，临床上难以截然分开，故多合称为癃闭。♣基本概念癃:点滴而出少尿＜400ml/d闭:点滴皆无无尿＜100ml/24h尿潴留:膀胱中有尿但排不出无尿:24h尿量少于100ml，12h膀胱中完全无尿（二）沿革(expoundofAnuriainancientTCMbooks)《内经》病名：首先提出，称为癃闭或闭癃病因：外邪伤肾和饮食不节病机：膀胱三焦气化不利。膀胱不利为癃，不约为遗。三焦不利实则癃闭，虚则遗溺.病位：在膀胱,“膀胱者，州都之官，津液足焉，气化则能出矣。♣汉·张仲景奠定了癃闭辨证施治的基础。由于东汉殇帝姓名中有癃,为避讳把癃改为淋，所以当时淋与癃有点混淆.《伤寒论》和《金匮要略》都没有癃闭的名称，只有淋病和小便不利的记载。认为本病的病机，膀胱气化不利，水湿互结，瘀血夹热，脾肾两虚。治疗：气化不利——五苓散水热互结——猪苓汤瘀血夹热者——蒲灰散或滑石白鱼散脾肾两虚夹湿者——茯苓戎盐汤隋唐时期至宋元巢元方：《诸病源候论》提出小便不利的病因都是由于肾与膀胱有热。青大医学院中医系一临床教研室唐代孙思邈《千金要方》记载了小便不通和小便困难的区别及治疗方剂记载了用葱管做为导尿管治尿潴留，这是最早的导尿术。青大医学院中医系一临床教研室王焘在《外台秘要》中记载了外治法如：盐炒烫熨脐下及隔姜灸神阕等法治疗小便不通。青大医学院中医系一临床教研室宋元淋、癃不分宋·《三因极一病证方论》说:“淋，古谓之癃，名称不同也。”青大医学院中医系一临床教研室元·《丹溪心法》也只有小便不利和淋的记载，而没有癃闭的名称。选用探吐法治疗癃闭。《丹溪心法·小便通》中提出：“小便不通有气虚、血虚、有痰、风闭、实热”。对本病的病因较前人有了进一步认识，还根据辩证施治精神，运用探吐法来治疗小便不通。认为为滴水之器，闭其上窍，则下窍不通，开其上窍，下窍必利－－提壶揭盖明代张景岳开始将癃闭与淋证分开论治。张景岳把癃闭病因病机归纳为四个方面，并加以辩证治疗，《景岳全书》并提出用鹅毛管进行导尿。并用左归、右归、气化、八味等治疗。对本病的严重性也早有认识，如《景岳全书·癃闭》提出：“小水不通是为癃闭，此最危最急证也。”青大医学院中医系一临床教研室明代以后，始将淋、癃分开，而各成为独立的疾病。张景岳进一步提出了治疗癃闭的外治法，如水银灌注法，药物煎汤熏洗下体等方法。清代清代对本病的认识已渐臻完备。李用梓在《证治汇补·癃闭篇》中本病的病因总结归纳为热结下焦、肺中伏热、痰涎阻结、津液枯耗、忿怒气闭和脾虚气弱等不同情况，并详细阐述了癃闭的治疗法：滋肾涤热、清金润燥、燥脾健胃。青大医学院中医系一临床教研室各种原因引起的尿潴留及无尿症。（三）范畴（correspondingWesternmedicinediseases)（三）范畴（correspondingWesternmedicinediseases)癃闭有两种情况：尿液形成障碍，膀胱内尿少：肾功能不全，一般预后较差，外治法效果不理想。尿液形成正常，膀胱内有尿：引起尿道阻塞的疾病：如神经性尿闭，膀胱括约肌痉挛，尿路结石，尿路肿瘤，尿路损伤，尿道狭窄，老年人的前列腺增生症等，一般预后较好，外治法可能有效。二．病因病机（etiologyandpathogenesis)病因病机：基本病机为膀胱气化不利，下焦湿热——膀胱受阻肺热气壅——水道失通脾气不升——浊阴下降肝脾气滞——气机壅塞肾元亏虚——阳衰阴竭异物阻塞——尿路不通药毒所伤——损伤脾肾青大医学院中医系一临床教研室1.湿热蕴结癃闭青大医学院中医系一临床教研室2.肺热气壅热壅于肺热气过盛津液输布失常下移膀胱不能下输膀胱热气闭阻癃闭青大医学院中医系一临床教研室3.脾气不升劳倦伤脾饮食不节久病体弱脾虚清气不升浊阴不降癃闭癃闭青大医学院中医系一临床教研室4.肾元亏虚年老体弱肾阳不足久病体虚气不化水无下焦积热肾阴亏耗尿水府枯竭青大医学院中医系一临床教研室5.肝郁气滞七情所伤肝气郁结水道通调受阻癃闭6.尿路阻塞瘀血败精阻塞尿路肿块结石癃闭etiology外因外邪侵袭饮食不节内因情志内伤瘀浊内停体虚久病♣pathogenesis湿热侵袭下注膀胱膀胱气化不利膀胱湿热证饮食不节湿热内生脾气不升清阳不升，浊阴不降脾气不升证邪热伤肺肺热气壅水液不能下输膀胱癃肺热壅盛证热气下移膀胱闭久病体虚肾元亏虚命门火衰，气不化火肾阳衰惫证肾阴亏耗，水府枯竭情志因素肝郁气滞三焦水液不行肝郁气滞证浊瘀结石肿块尿路阻塞浊瘀阻塞证♣青大医学院中医系一临床教研室病机1.发病本病可突然发作，亦可逐渐形成。严重者可出现头晕头痛、恶心呕吐、抽搐、昏迷等，由癃闭转为关格，危及生命。pathogenesis青大医学院中医系一临床教研室2.病位本病病位在膀胱，但与肺、脾、肝、肾、三焦都有关系。青大医学院中医系一临床教研室3.病性多属虚实夹杂之证。一般说来，膀胱湿热、肺热壅盛、肝气郁滞、尿道阻塞等证，多属实证；脾气不升、肾元衰惫证多属虚证。青大医学院中医系一临床教研室癃闭实证，久治不愈，损伤正气，或因虚致实，浊邪壅滞，均可形成虚实夹杂之证。青大医学院中医系一临床教研室标实不外乎热、毒、湿、浊、瘀、滞、结石、败精等，本虚多为脾肾亏虚。青大医学院中医系一临床教研室4.病势病之初多属实证日久损伤正气转为虚实夹杂证后期多为虚证或虚中夹实证青大医学院中医系一临床教研室癃者为轻，闭者为重，证由癃转闭，由实转虚由肺、肝、脾及肾，则病情由轻转重。甚则癃闭日重，浊邪壅滞三焦，可演变为关格青大医学院中医系一临床教研室5.病机转化实证虚证肺热气壅肺热下移膀胱湿热肝郁气滞瘀血阻塞尿路阻塞conclusion1、病位：主要在膀胱，但与肺、脾、肝、肾密切相关。2、病机总属肾与膀胱气化不利，尿液的生成或排泄障碍。3、病理属性有虚实之别。4、病理因素：湿热、热毒、气滞、瘀血♣三．诊查要点（diagnoseanddistinguishdiagnose)(一)诊断依据(gistofdiagnose)(二)病证鉴别(distinguishdiagnose)(三)相关检查（laboratoryexamination)诊查要点相关检查（一）关于尿量正常成年人24小时尿量1000－2000毫升，平均为1500毫升。尿量异常：尿量的增多或减少，以及夜尿增多的现象。诊查要点1.少尿:成人24小时少于400ml,或尿量少于17ml/h2.无尿：成人24小时尿量少于100ml或12小时完全无尿。3.多尿:成人24小时尿量超过3000ml4.夜尿增多:夜尿量超过全天总尿量的一半（或多于750毫升）（夜尿指傍晚6点至次晨6点的尿量，健康的年轻人白天尿量与夜间尿量之比为3～4：1，随着年龄增长，比值减少，至60岁时比值为1：1）诊查要点（二）诊断思路1.确定膀胱是否有尿.即是否尿潴留.膀胱叩诊及B超检查.（1）膀胱有尿即尿潴留者，确定是否尿路梗阻.尿动力学检查.①尿路梗阻者,肛指检查、前列腺B超、尿道及膀胱造影X线摄片、前列腺癌特异性抗原等检查.明确梗阻原因，如前列腺肥大、前列腺癌、尿道结石、尿道外伤性狭窄等.②无尿路梗阻者,考虑脊髓炎、神经性膀胱.作神经系统检查.诊查要点2.膀胱无尿者，应考虑肾功能衰竭。要区分是急性还是慢性；是肾前性、肾后性还是肾性。需要查尿常规、血常规、肾功能、血钙、磷，B超、X线摄片查双肾大小鉴别急性还是慢性。尿比重、尿渗透压、尿钠浓度、尿钠排泄分数、静脉肾盂造影等鉴别是肾前性、肾后性还是肾性。必要时肾活检。诊断依据1、病史及发病特点：①小便不利，点滴不畅，或小便闭塞不通，尿道无涩痛，小腹胀满。②多见于老年男性，或产后妇女及手术后患者。2、临床表现：排尿困难、尿量减少、排尿次数异常。♣诊断依据3、体征：凡小腹胀满，小便欲解不出，触叩小腹部膀胱区明显胀满者，叩之浊音，是为尿潴留，为膀胱及以下尿路病变。若小便量少或不通，无排尿感觉和小腹胀满，触叩小腹部膀胱区也无明显充盈征象，多属肾功能衰竭引起的少尿或无尿，为膀胱以上病变。♣诊断依据4、辅助检查：详细询问病史，了解发病经过，以及伴随症状，再结合体检和有关检查，如肛门指诊、B超、腹部X线摄片、膀胱镜、肾功能检查等，以确定是肾、膀胱、尿道还是前列腺等疾病引起的癃闭。♣病证鉴别1.癃闭与淋证相鉴别:相同点：膀胱气化不利的表现不同点：尿痛、尿量淋证与癃闭均有排尿异常。淋证排尿时痛，尿量正常。癃闭无尿痛，排尿总量低于正常。癃闭淋证主症小便点滴而出，甚至尿闭小便频数而痛，尿短涩尿痛无有尿量减少正常病情重轻癃闭与淋证鉴别表病证鉴别病证鉴别2.癃闭与水肿相同点：【尿少】小便不利，小便量少.不同点：【浮肿】①水肿是体内水液潴留,泛溢于肌肤，引起头面、眼睑、四肢浮肿，甚者伴有胸水、腹水，并无水蓄膀胱之证候。②癃闭多不伴有浮肿，部分患者还兼有小腹胀满膨隆，小便欲解不能，或点滴而出的水蓄膀胱之证。病证鉴别3.癃闭与关格关格是小便不通和呕吐并见的一种病证。癃闭主要是指以排尿困难，全日总尿量明显减少，甚则小便闭塞不通为主症的一类病证。二者皆有小便量少或小便不通，故需鉴别。关格必有呕吐，而癃闭一般无呕吐症状，只以小便量极少或全无为特征。二者的关系是癃闭可发展为关格，而关格不一定都是由癃闭发展而来，还可由水肿、淋证发展而成。病证鉴别与关格相鉴别：相同点：尿少、闭塞不通不同点：呕恶、瘙痒、抽搐等水蓄膀胱之候病证鉴别癃闭关格主症小便点滴而出，甚至尿闭小便不通与呕吐并见起病可急缓慢恶心呕吐无有治法以通为主补虚泻实3.癃闭与关格提请注意，与下列病理状态相鉴别：（1）泄泻过度，水液偏渗大肠而尿少。（2）大汗、多汗，水从汗泄而尿少。（3）失血伤精，水随血液去而尿少。♣四．辨证论治（Diagnosisandtreatmentbasedonanoverallanalysisofsignsandsymptoms）（一）辨证要点（pointsofallanalyzitionofsignsandsymptoms）（二）治疗原则（principleoftreatment）（三）分证论治（treatmentofdifferentsyndrome）辨证要点1、首辨虚实：实：湿热蕴结，浊瘀阻塞，肝气郁滞，肺热气壅虚：脾气不升，肾阳不足2、权衡轻重：“癃”转“闭”，病势由轻及重“闭”转“癃”，病势由重转轻♣治疗原则请注意以下几点：1、通利的广义含义：实证：清湿热，散瘀结，利气机，通水道通利虚证：补脾肾，助气化2、不可滥用通利小便之品，谨防中药肾毒性。3、下病上治，欲降先升。探吐、取嚏法的运用。4、若小腹胀急，小便点滴不下，内服药物缓不济急，应配合导尿或针灸等以急通小便。♣分证论治1.膀胱湿热证症状：癃闭证候+湿热证候小便量少或点滴不通，小腹胀满，口苦口粘，或口渴不欲饮，或大便粘滞不爽，舌质红，舌苔黄腻，脉数。治法：清热利湿，通利小便。药方：八正散加减1.膀胱湿热证加减：1