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沙坪坝区人民医院急诊科ZY创伤（trauma）的定义：机械因素引起人体组织或器官的破坏。严重创伤可引起全身反应，局部表现有伤区疼痛、肿胀、压痛；骨折脱位时有畸形及功能障碍。严重创伤还可能有致命的大出血、休克、窒息及意识障碍。创伤的分类：创伤可以根据受伤部位、皮肤完整程度、发生地点、受伤组织及致伤因素进行分类。1、按受伤部位分类：颅脑损伤；颌面颈部损伤；胸部损伤；腹部损伤；骨盆部伤；脊柱脊髓伤；四肢损伤；多发伤2、皮肤完整程度：开放性损伤；闭合性损伤；1.1颅脑损伤：严重的颅脑伤是死亡率最高的创伤；1.2颌面颈部损伤：颈部大血管破裂时，可因大出血而迅速致死1.3胸部损伤：胸部损伤轻时仅累及胸壁，造成肋骨骨折等；重则伤及心肺和大血管，造成气胸、血气胸、心包积血，心肺出血和破裂1.4腹部损伤：可造成内出血、器官破裂和腹腔感染。如肝脾破裂、空腔脏器穿孔等；1.5骨盆部（阴臀部）伤：发生骨折时易引起内脏器官继发损伤。大小便时，伤部易受到污染。1.6.脊柱脊髓伤：脊柱损伤伴有脊髓损伤时，可发生不同高度和范围的截瘫，甚至造成终身残疾。救护时必须让伤员平卧，最好躺在平板上1.7：四肢损伤：常见的损伤为股骨、胫腓骨、肱骨、桡骨和尺骨骨折，重者可发生断指或断肢，同时可伴有神经血管和肌损伤；1.8多发伤：只要出现两个或两个以上解剖部位的损伤（不论其损伤程度如何），都应视为多发伤。多发伤伤情变化快、死亡率高；；伤情严重、休克率高；伤情复杂、容易漏诊；伤情复杂、处理矛盾；抵抗力低、容易感染。2.1开放性损伤：（1）擦伤：是最轻的一种创伤，系致伤物与皮肤表面发生切线方向运动所致，即皮肤与物体粗糙面摩擦后而产生的浅表损伤。通常仅有表皮剥脱，少许出血点和渗血，继而可出现轻度炎症，一般1～2天内可自愈。（2）撕裂伤：钝性暴力作用于体表，造成皮肤和皮下组织撕开和断裂，如行驶的车辆、开动的机器和奔跑的马匹撞击人体时，易产生此类损伤。此类伤口形态各异，如瓣状、线状、星状等。撕裂伤伤口常见有特征性的细丝状物，恰似藕断丝连，系尚未断离的抗裂强度较大且富含胶原的纤维组织。撕裂伤伤口污染多较严重。2.1开放性损伤：（3）切伤和砍伤：切伤为锐利物体（如刀刃）切开体表所致，其创缘较整齐，伤口大小及深浅不一，严重者其深部血管、神经或肌可被切断。因利器对伤口周围组织无明显刺激，故切断的血管多无明显收缩，出血常较多。砍伤与切伤相似，但刃器较重（如斧）或作用力较大，故伤口多较深，并常伤及骨组织，伤后的炎症反应较明显。（4）刺伤：为刺刀、竹签、铁钉等尖细物体猛力插入软组织所致的损伤。刺伤的伤口多较小，易被血凝块堵塞，但较深，有时会伤及内脏，此类伤口易并发感染，尤其是厌氧菌感染。纤细的竹丝或木丝存留皮下时可造成剧痛。2.2闭合性损伤：（1）挫伤：最为常见，系钝性暴力（如枪托、石块）或重物打击所致的皮下软组织损伤。主要表现为伤部肿胀、皮下瘀血，有压痛，严重者可有肌纤维撕裂和深部血肿。如致伤力为螺旋方向，形成的挫伤称为捻挫，其损伤更为严重。内脏发生挫伤（如脑挫伤）时，可造成实质细胞坏死和功能障碍。（2）挤压伤：为肌丰富的肢体或躯干在受到外部重物（如倒塌的工事或房屋）数小时的挤压或固定体位的自压（如全麻手术病人）而造成的肌组织创伤。伤部受压后可出现严重缺血，解除挤压后因液体从血管内外渗而出现局部严重肿胀，致使血管外间质压力增高，反转来又进一步阻碍伤部的血循环。此时，血管内可发生血栓，组织细胞可出现变性坏死。大量的细胞崩解产物，如血红蛋白、肌红蛋白等，被吸收后可引起急性肾衰，即挤压综合征。（3）扭伤：为关节部位一侧受到过大的牵张力，相关的韧带超过其正常活动范围而造成的损伤，此时关节可能会出现一过性半脱位和韧带纤维部分撕裂，并有出血、局部肿胀、青紫和活动障碍。严重的扭伤可伤及肌和肌腱，以至发生关节软骨损伤和骨撕脱等，治愈后可因韧带或关节囊薄弱而复发。（4）震荡伤：为头部受钝力打击所致的暂时性意识丧失，无明显或仅有很轻微的脑组织形态变化。2.2闭合性损伤：（5）关节脱位和半脱位：为关节部位受到不匀称的暴力作用后所引起的损伤。骨骼完全脱离关节面者称为完全性脱位，部分脱离关节面者称为半脱位。通常肩关节稳定性较差，易发生脱位，而髋关节稳定性好，不易发生脱位。脱位的关节囊会受到牵拉，较严重者可使关节囊变薄，复位后亦易复发。（6）闭合性骨折：为强暴力作用于骨组织所产生的骨断裂。因致伤力和受力骨组织局部特性不同，骨折可表现出不同的形态和性质，如横断形、斜形或螺旋形；|粉碎性、压缩性或嵌人性；完全性或不完全性；一处或多处等。骨折断端受肌牵拉后可发生位移，并可伤及神经、血管。（7）闭合性内脏伤：为强暴力传入体内后所造成的内脏损伤。如头部受撞击后，能量传人颅内，形成应力波，迫使脑组织产生短暂的压缩、变位，在这一过程中可发生神经元的轻度损伤；如较重，可发生出血和脑组织挫裂，形成脑挫伤。行驶的机动车撞击胸腹部时，体表可能完好无损，而心、肺、大血管可发生挫伤和破裂，肝、脾等实质内脏器官或充盈的膀胱等也可发生撕裂或破裂性损伤。在高速行驶的车辆紧急制动时，佩戴腰安全带的人员因人体惯性运动受到安全带的阻挡，此时可发生闭合性的安全带伤，表现为内脏器官挫伤、破裂和出血、甚至脊柱压缩性骨折。创伤的伤情评估：CRASHPLAN原则：C（circulation，心脏及循环系统）、R（respiration，胸部及呼吸系统）、A（abdomen，腹部脏器）、S（spine，脊柱脊髓）、H（head，颅脑）、P（pelvis，骨盆）、L（limb，四肢）、A（arteries，动脉）、N（nerves，神经）。创伤的早期处理原则：根据美国外科学院的高级的创伤生命支持（ATLS）教程：创伤死亡的三个时期分别为：（1）创伤发生后几秒到几分钟之内：在这个创伤早期，通常是严重的颅脑外伤或高位脊椎损伤，心脏，主动脉或其他大血管破裂；（2）创伤发生后几分钟到几小时：这个时期的死亡通常是由于硬膜下或硬膜外血肿，血胸，实质脏器的破裂（肝或脾），骨盆骨折，或其他伴随出血的创伤。快速的评估和解决这些问题是创伤后救治的“黄金时间”；（3）创伤后几天到几周。通常是由于脓毒血症和伴随的多脏器功能衰竭而导致死亡。针对上诉三个时期最重要的就是优先处理最危及患者生命的情况。创伤的早期处理：（一）畅通气道、保障呼吸；（二）维持有效循环血量；（三）损伤控制手术；（四）体温控制与脑保护；（五）脏器功能检测与支持；（一）畅通气道、保障呼吸：保持呼吸道通畅；保证患者有较好的通气；吸氧；明显的气胸及血气胸应尽快引流；高度重视颈椎骨折的可能性；（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量晶体液0.9%生理盐水优点等渗含氯高，大量输注可引起高氯性代酸。乳酸林格氏液电解质组成接近生理，为轻度低渗含有少量的乳酸，在肝脏迅速代谢，大量输注对血乳酸水平有影响缺点血浆\白蛋白\明胶\右旋糖苷\羟乙基淀粉输注1L羟乙基淀粉使循环容量增加700～1000ml，扩容效应能维持4～8ｈ胶体液（二）维持有效循环血量1.尽快恢复（有效）循环容量白蛋白：价格昂贵传播血源性疾病羟乙基淀粉：对肾功能、凝血、过敏反应具有一定的剂量相关性低血容量休克液体复苏时选用晶体或胶体液同样有效。（二）维持有效循环血量：2.有效控制出血：常见的大量血液丢失部位：严重的外部损伤灶、胸腔、腹腔、腹膜后及严重骨折处（股骨、骨盆等）；对躯体穿通伤患者，早起的探查手术比液体复苏更为重要；对可能的心包填塞应予快速诊断或排除；术前及术中应积极扩容以维持有效循环容量；适当应用止血药物；（二）维持有效循环血量：3、限制性液体复苏：如在活动性大出血未得到明显控制者进行充分的液体复苏，可能会导致出血量增加和病死率上升；原因：血压的快速恢复解除了保护性血管痉挛并冲掉破损血管的血栓；充分的液体输入降低了血液粘滞度、稀释了凝血因子因而加重出血；大量低温液体输入加剧了机体的低体温，进一步影响凝血功能，加重了内环境紊乱；对策：容量复苏中，将血压维持在能够保证重要器官组织灌注和氧供的较低水平，等待彻底止血后再进行充分液体复苏（收缩压80-90mmHg、平均动脉压50-60mmHg）同时结合尿量、乳酸等指标和临床情况综合判断灌注情况；合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者及高血压患者应避免延迟复苏；（三）损伤控制手术；原因：早期控制出血是充分复苏恢复组织灌注的基础。对危重创伤患者早期实施较长时间和较大范围的手术，其结局往往很差；目的：尽早止血、控制污染、解除颅内高压等危及生命的紧急情况，尽可能降低手术对机体的二次打击指征：严重休克、低体温（≤35℃）、非外科性出血而存在凝血功能障碍、严重酸中毒（pH≤7.18）及耗时过长的手术等；（三）损伤控制手术；第一阶段—早期简化手术：着重止血、防止污染（如阻止空腔脏器泄漏）、解除颅内高压等危及生命的紧急情况、避免进一步损伤。尽量减少生理扰乱，缩短麻醉时间第二阶段—在ICU中后续复苏治疗：纠正低体温、低血容量和凝血功能障碍第三阶段—经复苏治疗好转后再次进行确定性修复重建手术（四）体温控制与脑保护；降低代谢率，减少脑氧耗量，改善细胞能量代谢，减少乳酸堆积。减轻血管源性脑水肿、降低颅内压、提高脑灌注，减轻再灌注损伤；（五）脏器功能检测与支持；循环系统监测手段：HR、BP、CVP、PAWP、PICCO等液体治疗:药物：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素消化系统制酸治疗粘膜保护肠内营养支持（五）脏器功能检测与支持；泌尿系统监测每小时尿量、尿常规、肾功保证肾脏灌注及最低限度的肾小球滤过率清除血中毒物、炎症介质、调整内环境CRRT减少肾毒性药物使用免疫系统激素控制血糖水平