急性肾损伤诊治进展剖析

杨玲肾病内分泌科急性肾损伤临床指南解读KDIGO-2012AboutAKIguideline•ADOQI：2002,RIFLE•AKIN：2005,modifieddefinitionandstagingsystem•KDIGO:2011,FirstclinicalguidelineforAKI–Waitingforpublishedinthissummer•AKIguidelineforAKI:2011–UKRenalAssociationFinalVersion08.03.11•AKIguidline—KDIGO2012指南内容内容提要•AKI的流行病学•AKI的定义与分期•AKI的预防与药物治疗•AKI的肾脏替代治疗概述•急性肾损伤（Acutekidneyinjury，AKI；旧称急性肾衰竭）是一组由多种原因引起的在短时间内以GFR迅速下降、血肌酐和尿素氮升高为特点的临床综合征•AKI是临床常见疾病，患病率逐年攀升，且具有较高的死亡率•AKI是可以预防和治疗的临床疾病，2013年3月14日第8个世界肾脏日主题“防治急性肾损伤(kidneyforlife:stopAcutekidneyinjury)患病率：1%（社区）~7.1%（医院）人群发病率：486~630pmp/yAKI需要RRT发病率：22~203pmp/y死亡率：医院获得AKI死亡率：10~80%合并多脏器功能衰竭死亡率：50%需要RRT治疗者死亡率：高达80%AKI流行病学现状●●KDIGO,2012WorldIncidenceofAKI发病率：成人21.6%，儿童33.7%纳入312个研究，n=49,147,878(2004-2012年)SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013AKI流行病学现状AKIinICUBESTKidney研究低血容量（26%）心源性休克（27%）大手术（34%）感染性休克（48%）肾毒性药物（19%）肝肾综合征（5.7%）AKI相关的全因死亡率SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013成人23.9%，儿童13.8%AKI各期的发病率SusantitaphongP,etal.CJASNePress,June6,2013AKI流行病学（KDIGO-2012）•患病率：医院获得性7.1%，社区获得性1%•人群患病率：486-630pmp/年•AKI需要RRT患病率：22-203pmp/年•医院获得AKI死亡率：10-80%•合并MODS的死亡率＞50%•需要RRT治疗的死亡率高达80%内容提要•AKI的流行病学•AKI的定义与分期•AKI的预防与药物治疗•AKI的肾脏替代治疗DefinitionaboutAKI•AcuteRenalFailure（ARF，急性肾衰竭）byHomerWSmith，1951•AcuteKidneyInjury（AKI，急性肾损伤）byAcuteKidneyInjuryNetwork，2005•AcuteKidneyDysfunction（AKD，急性肾功能障碍）bywho？When？AKI的定义符合下列情况之一者即可被诊断为AKI–48小时内Scr升高超过26.5umol/L（0.3mg/dl)–Scr升高超过基线的1.5倍，且确定或推测发生在7天之内–尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时KDIGO,2012AKI的分期分期血肌酐尿量1基线水平的1.5-1.9倍或Scr增加≥26.5umol/L(≥0.3mg/dl)＜0.5ml/kg/h达6-12h2基线水平的2-2.9倍＜0.5ml/kg/h≥12h3基线水平的3倍以上或≥4.0mg/dl（≥353.6umol/L）或开始RRT或＜18岁的患者eGFR下降至＜35ml/min/1.73m2＜0.3ml/kg/h≥24h或无尿≥12hKDIGO,2012指南推荐血肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物（1B）AKI分期标准KDIGO,2012指南推荐血清肌酐和尿量仍然作为AKI最好的标志物(1B)AKI的诊断和分级（RIFLE与AKIN标准）RIFLE1（2002）尿量AKIN2（2005）ClassScr↑orGFR↓stageScr↑RiskScr↑1.5倍或GFR↓＞25%0.5ml/kg/h×6hs1≥0.3mg/dl或基线1.5-2倍InjuryScr↑2倍或GFR↓＞50%0.5ml/kg/h×12hs以上2≥基线2-3倍FailureScr↑3倍或Scr＞4mg/dl（急剧↑＞0.5mg/dl）或GFR↓＞75%0.3ml/kg/h×24hs或无尿×12hs3≥基线3倍或4mg/dl，且急性增高≥0.5mg/dl或onRRTLoss持续性ARF=肾功能完全丧失＞4周ESKDESRD≥3个月1.RIFLE标准：Scr突然在1-7天内升高且持续＞24h；2.AKIN标准：Scr在48小时内升高AKIN分期血肌酐0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的1.5～2.0倍（RIFLE和AKIN分期）或增加≥0.3mg/dL（AKIN分期）0.5mL·kg-1·h-1超过6h增至基线值的(2.0～3.0倍)尿量增至基线值的3倍以上或绝对值≥354μmol/(4mg/dl)且急性增高≥44μmol/L(0.5mg/dl)0.3mL·kg-1·h-1超过24h或无尿12h1期2期3期RIFLE分期衰竭（Failure）损伤（Injury）危险（Risk）终末期肾病（ESRD）肾功能丧失（Loss）持续肾衰竭超过4个星期持续肾衰竭超过3个月RIFLE（2002）和AKIN（2005）分期MajorcausesofAKIPrescottAMetal.Clinmed,12(4):328,2012AKI病情评估•快速评估AKI患者并明确病因，尤其应寻找可逆因素（未分级）•按照AKI分期标准，根据Scr和尿量对AKI严重程度分期（未分级）•根据AKI的分期及病因管理AKI患者（未分级）•AKI3个月后再次评估患者，以确定AKI恢复程度，新发AKI或原有CKD的恶化（未分级）KDIGO,2012AKI的早期诊断•血清肌酐和尿量仍然是诊断AKI的最好指标（1B）•血清肌酐和尿量的改变不能反应早期AKI•AKI生物标志物（NAG、KIM-1、NGAL与IL-18等）的检测可以早期诊断AKIAKI生物标志物与肾单位的解剖部位KoynerJL,etal.CJASN,8:1034,2013内容提要•AKI的流行病学•AKI的定义与分期•AKI的预防与药物治疗•AKI的肾脏替代治疗AKI的高危人群AKI的致病因素AKI易感因素脓毒症脱水或血容量不足重症高龄休克女性烧伤黑色人种创伤慢性肾脏病心脏手术慢性疾病（心、肺、肝）非心脏的大手术糖尿病肾毒性药物肿瘤放射对比剂贫血动植物毒素KDIGO,2012休克患者的补液建议•非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者，建议用等张晶体而非胶体（白蛋白、羟乙基淀粉）作为初始扩容（2B）•合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者，推荐联合使用补液和升压药（1C）•围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化（2C）KDIGO,2012AKI患者利尿剂的使用问题•不推荐使用利尿剂预防AKI（1B）•除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI（2C）KDIGO,2012袢利尿剂可防止或减轻AKI？•降低肾小管氧耗，提高耐缺氧能力•抑制PGE2降解，具有扩张血管作用，增加肾皮质血流量•通过利尿冲洗堵塞在小管内的坏死碎片，加速AKI恢复KarajalaV,etal.MinervaAnestesiol.75:251,2009Effectoffurosemideonall-causemortalityHoKM,PowerBM.Anaesthesia,65:283,2010目前的证据并不支持呋塞米可以降低AKI患者的全因死亡率血管扩张药•不推荐用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）•不建议用非诺多泮（Fenoldopam）预防或治疗AKI（2C）•不建议用心房利钠肽预防（2C）或治疗AKI（2B）KDIGO,2012内容提要•AKI的流行病学•AKI的定义与分期•AKI的预防与药物治疗•AKI的肾脏替代治疗Stage-basedmanagementofAKIChapter2.3:EvaluationandgeneralmanagementofpatientswithAKIGoalsofRRTinAKI•Tomaintainfluidandelectrolyte,acid-baseandsolutehomeostasis•Topreventfurtherinsultstothekidney•Topermitrenalrecovery•Toallowothersupportivemeasures(e.g.，antibiotics,nutritionsupport)toproceedwithoutlimitationoncomplicationKDIGO,2012RRT治疗时机何时开始？whentostart什么情况下可以做？indication指证或适应证optimaltiming＆opportunity什么时间什么情况下做更(最)好？最佳时机顽固性高钾血症6.5mmol/L血尿素氮27mmol/L难以纠正的代谢性酸中毒PH7.15难以纠正的电解质紊乱:低钠血症、高钠血症或高钙血症肿瘤溶解综合症伴有的高尿酸血症和高磷酸盐血症尿素循环障碍和有机酸尿症导致的高氨血症和甲基丙二酸血症尿量0.3ml/kg/h持续24h或者无尿12hAKI伴有多器官功能衰竭难以纠正的容量负荷过重累及终末器官：心包炎，脑病，神经病变，肌病和尿毒症出血需要输注血制品和静脉营养重度中毒或药物过量严重的低体温或高体温临床适应症生化指标适应症RRT开始指征(1B)InitiateRRTemergentlywhenlife-threateningchangesinfluid,electrolyte,andacid-basebalanceexist.(NotGraded)RRT开始指征达到AKI3期标准（血清肌酐大于基础值的3倍或达到354μmol/L；尿量＜0.3ml/(kg.h)超过24小时，或无尿12小时）就可进行血液透析。AKI伴有高钾血症（血钾6.5mmol/L），严重代谢性酸中毒（HCO3_＜15mmol/L）或急性左心衰竭应急诊透析。对脓毒症或脓毒症性休克，应尽早开始血液透析。•当有下列情况时，立即给予治疗：严重并发症经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭，电解质紊乱，代谢性酸中毒等。2009.10起用RRT的目的是什么？RRT具有的治疗潜能是什么？thedecisiontostartRRTshouldrecognizethegoalsoftherapy,keepinginmindthetherapeuticpotentialofdialysisingeneral,andeachdialysismodalityinparticular.ThetreatmentofAKIwithRRThasthefollowinggoals:i)tomaintainfluidandelectrolyte,acid-base,andsolutehomeostasis;ii)topreventfurtherinsultstothekidney;iii)topermitrenalrecovery;andiv)toallowothersupportivemeasures(e.g.,antibiotics,nutritionsupport)toproceedwithoutlimitationorcomplication.Ideally,therapeuticinterventionsshouldbedes