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医疗质量与安全管理小组季度会议记录会议时间：2017年9月13日15:00会议地点：住院部医生办公室主持人：许贞喜参加人员：程斌院长、蔡清主任、住院部医生蔡飞、陈文娟、叶拥军、尹远护士：程丽慧护士长、值班护士会议主题一：上月科室重点工作总结回顾上月我科重点工作为火灾与停电应急预案以及抗菌药物的合理使用。火灾与停电应急预案是为了应对医院可能出现的火灾、停电事件，有效避免和减少此类事件给医院正常工作带来的不利影响，将损失降到较低，确保病人生命安全和减少财产损失。8月15日我科在6楼泌尿外科二区示教室组织了火灾与停电应急预案的培训及演练。而在抽查的医护人员中，对应急预案知晓率较低，部分医护人员甚至不知道电闸位置。在抽查的10份在架病历中，均严格掌握了用药指征，无I类伤口使用抗生素情况，但部分病例抗生素使用时间超过了两周。会议主题二：上月我科医疗质量与安全考核指标汇总：门急诊人次：985（较上月下降）入院人数：256（较上月下降）出院人数：247（较上月下降）住病人手术人次：0（较上月下降）平均开放病床数：45.0病床周转次数：3.1（较上月下降）病床使用率：105.4%（较上月下降）出院者平均住院日：11.3天（较上月上升）住院患者抗菌药物使用率81.25%（目标值≤80%）（较上月下降）Ⅰ类切口抗菌药物预防使用合格率100%，无应用抗生素情况。抗菌药物使用强度72.68（目标值≤80DDDs）危重病人抢救成功率：无危重病人死亡例数：0术后并发症发生率：0.00%术后感染率：0.00%术后非计划再次手术例数：0例2周与1月内再住院例数0住院超过30天例数0输血例数0会议主题三：科室核心制度与医保执行情况抽查通报核心制值班与交接班交班本上新病人的交班不全面，描述过于简单。三级医师负责制执行情况良好。度落实情况度会诊执行良好疑难及死亡病例讨论疑难病例讨论1例，为住院大于15天病例。没有死亡病例。危急值报告及应答8月运行病历中基本有危急值记录，记录及时。平均住院日管理8月的平均住院日为11.3天，比7月减少了0.3天，这与病人住院大于30天减少有关。超过30天住院患者管理无危重病人管理8月科室的危重病人抢救0例。医院感染8月发现院内感染患者0例。多重耐药无病历质量抽查在架病历3份，存在的共同问题是诊疗计划缺乏针对性，上级医师查房记录分析讨论不够，重要的诊疗措施未说明理由。输血管理无会议主题四：质控会重点讨论内容及总结质控会重点讨论内容疑难死亡病例讨论：许贞喜：组织全科医务人员进行疑难病例讨论，本月科内讨论了的4份疑难病例，在临床工作繁重之余，下级医师能够将每例病人的特点和讨论要点等准备非常充分，值得表扬。同时各位医师也在发言内容上均做了很多准备工作，包括病情的剖析，提出了可行的诊疗方案，缺点在于下级医师的发言过于简单，且缺乏逻辑性。整改意见：下级医师需继续加强学习，提升业务能力。合理使用抗生素：合理使用抗生素是我科工作的重中之重，科室从加强对抗菌药物使用规范的管理后，我科的抗生素使用率及DDD有所降低，而送检率有所增加，这说明，我们强调合理使用抗生素后，科内对于抗生素的使用更加规范，逐渐走向正规。当目前的合理使用抗生素的工作仍然有几项仍不达标：1.医师对于术后患者的标本留取意识不够导致送检率不高；2、治疗性抗生素应用不规范，常为临床经验性用药。整改意见：今后，要持续加强病原体的送检工作，加强治疗性抗生素的使用规范的学习及意识的强化。平均住院日的管理：8月的平均住院日较7月下降，与住院大于30天病例减少有关，希望予以保持。总结与改进蔡清最后总结：8月，我科的医疗质量与安全的管理工作总体上讲，还是很有成效，发现了不少问题，并有所改进，最后再强调以下几点：1.整改意见需进一步落实到实处，持续改进的我们的日常医疗工作；2.抗生素的规范使用工作已初见成效，望大家继续努力，降低DDD，提高送检率；3.多重耐药工作较前有所改善，但部分医护人员重视度不够，必要时要采取罚款措施；4.目前的病历的书写较上月略有改观，希望大家再接再励；5.平均住院日关系到患者的住院费用、科室的工作效率，望大家继续加强围手术期管理，在确保医疗安全的同时做好本职工作，继续缩短平均住院日。本月工作重点危急值报告制度