成人重症患者营养指南解读

2016SCCM/ASPEN成人重症患者营养指南解读A、营养评估问题1：营养风险筛查工具能否鉴别哪些患者最可能从营养治疗中获益？推荐意见：建议对入住ICU的患者，如果预期自主摄食不足时，进行营养风险的评估（如NRS-2002，NUTRIC评分）营养风险高的患者最可能使其从早期肠内营养治疗中获益（新增）“Risk”：NRS-20023“highRisk”：NRS-2002≥5orNUTRIC评分≥5分SOFA评分评估-营养风险营养风险较低及基础营养状况正常、疾病较轻（例如NRS-2002≤3或NUTRIC评分≤5）的患者：即使不能自主进食，住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗。高营养风险患者（如NRS-2002≥5或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分≥5）或严重营养不良患者：1.只要能耐受，应在24-48小时内尽快达到目标量，同时注意监测再喂养综合征。2.为了让患者在住院第一周内从EN获益，应努力争取于48-72小时提供80%蛋白质与能量目标。问题2：是否有其他工具或指标评估危重患者的营养？推荐意见：•建议营养评估应当包括对患者基础疾病，胃肠道功能，反流误吸风险的评估。•建议不要使用传统的营养指标或者替代指标，因为这些指标在重症监护中没有得到验证。A、营养评估问题3：除能量提供外，是否需要单独监测蛋白质摄入量？推荐意见：根据专家共识，建议连续评估蛋白质供给的充分性。A、营养评估问题4：评估成年重症病人能量需求的最佳方法是什么？推荐意见：•在可实施且不存在影响测量精确性的可变因素时，建议尽量使用间接测热法确定所需能量。（证据质量：非常低，新增）•根据专家共识，如果无法测定间接热需，建议使用发表的预测公式或者简单的基于体重的公式（25-30kcal/kg/d）来估计热量需求。A、营养评估B、EN的启动时机问题1：与不给予或延迟给予EN相比，早期EN有何益处？推荐意见：不能进食的重症患者在24~48小时内开始早期肠内营养。问题2：使用EN或PN对预后的影响有何不同？推荐意见：对于需要营养支持治疗的危重症患者，相对肠外营养我们建议使用肠内营养。问题3：开始EN前是否需要有肠道蠕动的证据（肠鸣音，排气）？推荐意见：对于大多数的危重症患者，尽管在启动EN时，需要对胃肠道蠕动功能进行评估，但并不要求有明显的胃肠道蠕动的体征（肠鸣音和排气排便）B、EN的启动时机B、EN的启动时机问题4：重症患者EN输注的最佳部位是什么？输注部位如何影响患者预后？推荐意见：对于反流误吸高风险患者或者对经胃肠内营养不耐受的患者，我们推荐营养管路尽量放置于下段胃肠道。根据专家共识，对于大多数危重症患者，是可以接受经胃肠内营养的。B、EN的启动时机问题5：血流动力学不稳定时EN是否安全？推荐意见：建议在血流动力学不稳定时，应当暂停EN，直到患者接收了充分的复苏治疗和（或）病情稳定。根据专家共识，对于正在撤除升压药物的患者，启动或者再启动肠内营养需要谨慎。C、热卡/蛋白需要量问题1：哪些患者住ICU的第一周内无需营养支持治疗？推荐意见：建议对于营养风险低，基础营养状态正常以及疾病严重程度轻（如NRS-2002≤3orNUTRIC评分≤5），不能维持经口进食的患者，在入住ICU7天以内不需要特殊的营养治疗。C、热卡/蛋白需要量问题2：哪些ICU患者在住院第一周内适合滋养喂养？推荐意见：对于ARDS/ALI以及预计MV时间在72h以上的患者，推荐给予滋养剂量或充分的肠内营养，因为两者在入院一周内对患者结局的影响是相同的。（证据质量：高）（新增）C、热卡/蛋白需要量问题3：哪些ICU患者住院第一周需要足量EN（尽可能接近目标喂养量）？这些患者应多长时间达到目标量？推荐意见：建议高营养风险的患者（NRS20025分或不考虑IL-6情况下NUTRIC评分=5分）或严重营养不良的患者应在24-48小时内尽快达到目标剂量，但同时应警惕再喂养综合征。在入住第一周，应该在48-72小时内达到预计的能量和蛋白需求量的80%以上才能获益。C、热卡/蛋白需要量问题4：蛋白质供给量对临床结局有何不同影响？推荐意见：建议提供足够的蛋白质。蛋白质需求预计为1.2-2.0/Kg（实际体重）/天，烧伤或多发伤患者对蛋白质的需求量可能更高。（证据质量：非常低）蛋白需要量推荐意见：急性肾功能衰竭或者急性肾功能损伤，应该实行标准肠内营养配方，并摄入ICU推荐的标准剂量蛋白质（1.2-2g/kg，实际体重）和能量需求量（25-30kcl/kg/day）。推荐接受血透或者CRRT治疗的患者，应该接受更高剂量的蛋白质，最高可达2.5g/kg/day。蛋白需要量推荐意见：建议开放性腹部损伤的患者因为渗出的原因，额外增加15-30g蛋白/L。能量需求参考其他ICU患者。根据专家共识，建议烧伤患者蛋白摄入量在1.5-2g/Kg/day根据专家共识，建议脓毒症患者蛋白质供给量为1.2-2g/kg/day。滋养型喂养与全量喂养推荐意见：对于ARDS/ALI以及预计MV时间在72h以上的患者，推荐给予滋养剂量或充分的肠内营养。根据专家共识，建议在脓毒症开始阶段提供滋养型喂养（10-20kcal/h，每天不超过500kcal），在24-48h耐受之后，在一周内增加至80%以上的目标量。问题1：如何监测成年危重症患者EN耐受性？推荐意见：根据专家共识，建议每天监测EN耐受性（胃残余量、呕吐、腹胀、腹泻等），避免轻易中断肠内营养。建议患者在接受诊断性检查或操作期间，应当尽可能缩短禁食禁水状态，防止营养供给不足。D、耐受性监测与充分性评估D、耐受性监测与充分性评估问题2：GRV是否应当作为接受EN的ICU患者监测误吸的指标？推荐意见：不必常规监测接受EN治疗的ICU患者的胃残留量。仍在监测胃残留量的单位，如果GRV500ml且没有其他不耐受表现，应避免停用肠内营养。D、耐受性监测与充分性评估问题3：成人ICU是否需要制定EN喂养方案？推荐意见：推荐制定并实施肠内营养喂养方案，以增加营养用量根据专家共识：建议考虑采用容量目标为指导的喂养方案（关注每日摄入量而非严控输注速度）或多重策略计划（促动力药、幽门后喂养等）D、耐受性监测与充分性评估问题4：对于接收EN的危重病患者，如何评估误吸的风险？哪些措施可减少吸入性肺炎的风险？推荐意见：根据专家共识，建议对接受EN的患者，应当评估其误吸风险，并主动采取措施以减少误吸与吸入性肺炎的风险。对于误吸风险高的患者，使用幽门后营养通路（鼻空肠管、空肠造瘘）进行喂养根据专家共识，对于高危患者或对胃内推注式肠内营养不耐受的患者，建议采用持续输注的方式给予EN。建议条件允许时对误吸高风险的患者可以使用促胃肠动力药（胃复安或红霉素）。（证据质量低）建议采取相应护理措施降低误吸与VAP的风险。对于接受EN且有气管插管的所有ICU患者，床头应抬高30-45度，每日2次使用氯己定进行口腔护理。D、耐受性监测与充分性评估问题5：在ICU中，替代指标能否判断是否发生误吸？推荐意见：根据专家共识，建议既不要使用蓝色的食用色素也不要使用其他的着色制剂作为肠内营养反流误吸的标记。根据专家共识，建议在危重症患者中，也不能使用葡萄糖氧化酶条作为反流误吸的替代标志。D、耐受性监测与充分性评估问题6：如何评估ICU患者EN相关性腹泻？推荐意见：根据专家共识，建议不要因ICU患者发生腹泻而自动中止EN，而应继续喂养，同时查找腹泻的病因以确定适当的治疗。E、选择合理的肠内营养组分问题1：危重症患者的早期EN应使用哪种配方？推荐意见：根据专家共识，建议ICU患者开始EN时选择标准的聚合配方制剂（以整蛋白为氮源的制剂，区别于以短肽、氨基酸为氮源的制剂）建议在内科ICU中避免常规使用特殊配方，在外科ICU中避免常规使用疾病特异的配方E、选择合理的肠内营养组分问题2：免疫调节型肠内营养制剂能否影响ICU危重病患者的临床结局？推荐意见：建议免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。对于创伤性颅脑损伤以及外科ICU中围手术期患者可以考虑以上配方（证据质量很低）E、选择合理的肠内营养组分问题3：ALI或ARDS患者是否需要使用含鱼油、琉璃苣油与抗氧化剂的肠内营养配方？推荐意见：目前还不能做出任何推荐关于在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂（证据质量低至很低）。E、选择合理的肠内营养组分问题4：成年危重病患者应用含可溶性纤维或短肽配方的肠内营养制剂的指征是什么？推荐意见：建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）根据专家共识，建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。EN配方：短肽建议对于持续腹泻、怀疑吸收不良、肠道局部缺血或者对纤维素无反应的患者，可以考虑使用短肽制剂。对于中重度急性胰腺炎，应采取措施提高肠内营养耐受性：把整蛋白制剂换为含短肽和MCT的制剂，或者几乎无脂肪的制剂。对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素EN配方：膳食纤维建议在成人危重患者不常规预防性使用商业性的混合纤维素配方用于促进肠道功能或者预防腹泻（证据质量低）建议对于持续存在腹泻的患者可以考虑使用商业化的含有纤维素的混合配方。建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发酵的可溶性纤维素。对于肠道缺血高风险或者存在严重肠道运动功能障碍的患者，避免使用可溶性以及不可溶性纤维素EN配方：高脂配方建议特殊用以改变呼吸商并且减少CO2产生的高脂/低碳水化合物营养配方不要在急性呼吸衰竭危重症患者中使用（证据质量很低）。EN配方：免疫调节配方免疫调节的肠内配方（精氨酸、二十碳五烯酸、二十二碳六烯酸、谷氨酸盐以及核苷酸）在内科ICU中不应该常规使用。有关在ARDS以及严重ALI患者中常规使用抗炎脂肪乳剂（例如omega-3，琉璃苣油）以及抗氧化制剂的肠内营养制剂，目前临床资料相互矛盾，因此不做任何推荐。危重患者的肠内营养制剂不应常规添加谷氨酰胺。重症脓毒症患者中不常规使用免疫调节配方。添加免疫调节剂/益生菌建议对于严重创伤患者，可以考虑包含精氨酸以及鱼油的免疫调节配方根据专家共识，建议颅脑创伤患者使用含精氨酸的免疫调节配方或者使用标准肠内营养配方同时补充二十碳五烯酸/二十二碳六烯酸。建议外科ICU术后肠内营养患者，常规使用免疫调节配方（包括精氨酸以及鱼油）F、辅助治疗问题1：血流动力学稳定的ICU患者是否均需在标准肠内营养配方基础上添加纤维素？合并腹泻的重症患者，是否应在标准配方基础上添加纤维素作为辅助治疗？推荐意见：根据专家共识，我们建议在所有血流动力学稳定的内科以及外科ICU患者中，在标准肠内营养配方中可以考虑常规添加发酵的可溶性纤维素（例如低聚果糖，菊粉）。我们建议如果存在腹泻的证据，可以在24h内分次补充10-20g的发酵的可溶性纤维素。F、辅助治疗问题2：益生菌是否有益于重症患者？是否会对危重患者造成伤害？推荐意见：尽管在综合ICU中使用被研究过的益生菌种以及菌株似乎是安全的，我们建议只能选择性的在已经证实益生菌安全同时可以获益的一些内科以及外科患者中使用。目前我们还不能做出在整个ICU人群中常规使用益生菌的建议（证据质量低）对于需要特殊营养治疗的重症患者，建议依据报道的安全剂量补充抗氧化维生素与微量元素。（证据质量：低）G、何时应用PN问题1：低营养风险的成年危重患者，何时