伴心血管疾病患者的血糖管理

伴心血管疾病患者的血糖管理XX医院XX教授•心血管疾病与糖尿病的关系•心血管疾病患者合并2型糖尿病的血糖管理伴心血管疾病患者的血糖管理FPG新诊断糖尿病已诊断糖尿病OGTT新诊断糖尿病I-IFG单纯性空腹血糖受损I-IGT单纯性糖耐量受损IGT+IFG复合性糖耐量受损NGT正常糖耐量中国心脏调查显示：近80%冠心病患者合并高血糖中国心脏调查组.中华内分泌代谢杂志2006年2月第22卷第1期:7-10研究选取北京、上海等7个城市共52家三级甲等医院为合作研究中心,于2005年6月1日至2005年9月31日在各医院心内科所有符合冠心病诊断纳入标准的住院患者连续入选为研究对象,共收集有效病例3513例。未确诊为糖尿病的对象均需进行口服葡萄糖耐量试验(OGTT),判断糖代谢状况，探讨中国冠心病患者糖代谢异常的流行状况。n=3513Framingham研究首先提出：糖尿病是心血管疾病的危险因素KannelWB.JAMA1996;275:1571-6.心血管疾病患者(%)收缩压：mmHg120160160160160160160胆固醇：mg/dL220229259259259259259HDL-C：mg/dL50505035353535糖尿病：----+++吸烟：-----++左室肥厚：----+++一项前瞻性纵向分析，数据来自Framingham研究的36年随访，研究前期血压与随后心血管疾病的发病率和死亡率之间的关系，其与相关风险因素的新陈代谢负担有关。评估高血压的患病率、发病率、诱发因素及其作为心血管风险的危险因素，对心血管疾病预防和治疗的影响。血糖异常使心血管死亡率增加ElizabethL.M.Barr,etal.Circulation2007;116;151-157澳大利亚糖尿病、肥胖及生活方式研究(AusDiab)1999年至2000年间检测了10428例受试者，平均随访5.2年心血管疾病死亡的累计发生率已知的糖尿病HR2.6（1.4~4.7）新诊断的糖尿病HR1.8（0.9-3.6）空腹血糖受损葡萄糖耐量降低正常葡萄糖耐量时间（年）自1999-2000年10,428人参与澳大利亚糖尿病、肥胖和生活方式研究（AusDiab），确定他们的糖耐量状态。平均随访5.2年，探讨空腹血糖受损、糖耐量受损是否增加全因死亡和心血管疾病死亡的风险。糖尿病是心梗和死亡最重要的独立预测指标NorhammarAetal.JAmCollCardiol.2004;43:585-591.相对危险度95％置信区间P值年龄0.98（0.74-1.32）NS性别0.80（0.64-0.99）0.039高血压1.31（0.86-2.00）0.21糖尿病2.40（1.47-3.91）0.001吸烟0.96（0.75-1.22）0.730.514一项前瞻性、随机、多中心研究、共入组了2,457例冠脉疾病患者，其中2158例无糖尿病和299例糖尿病患者，随机接受早期的侵入性或非侵入性治疗，评估糖尿病对不稳定性冠脉疾病患者预后的影响，主要终点：死亡或心梗的复合终点。888ACCF/AHA/ACP(2009)心血管疾病预防声明:糖尿病是心血管疾病的核心危险因素之一C.NoelBaireyMerz,etal.J.Am.Coll.Cardiol.2009;54;1336-1363核心危险因素高血压糖尿病高胆固醇血症吸烟肥胖新的危险因素脂蛋白(a)载脂蛋白A-Ⅰ和B-100纤维蛋白原同型半胱氨酸高敏感性C反应蛋白心血管并发症是糖尿病患者最主要致死原因McewenLN,etal.DiabetesCare.2006;29(2):247–253.心脏病脑血管疾病其他心血管疾病癌症糖尿病呼吸道疾病自杀/意外伤害感染肾衰流感/肺炎其他TRIAD研究(n=540)糖尿病患者糖尿病患者死于心血管疾病数据来自将糖尿病研究转化为行动研究的一项多中心前瞻性观察研究，共纳入11,927例受试者。通过检索国家死亡索引获得相关死亡数据。主要因变量是糖尿病死亡证明上的ICD-10编码。协变量包括死亡年龄，性别，种族/民族，教育程度，收入，糖尿病病程，糖尿病的类型，吸烟，并发症。明确糖尿病患者的死亡证明书上报告糖尿病的频率以及糖尿病报告相关的因素，并描述报告随着时间推移的趋势2型糖尿病和心血管疾病具有共同的危险因素2型糖尿病心血管疾病高血压趋血栓状态血糖升高促炎状态腰围增大低HDLc甘油三酯升高LDLc升高RosenzweigJL,etal.JClinEndocrinolMetab2008;93(10):3671-89.糖尿病是心血管疾病的等危症ExpertPanelonDetection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodCholesterolinAdults.JAMA.2001May16;285(19):2486-97.心血管疾病的等危症包括：•其他动脉粥样硬化性疾病(外周动脉疾病，腹主动脉瘤，颈动脉疾病症状)•多重危险因素下10年冠心病风险20％AntonioCeriello,ATVB.2004;24:816高血糖通过氧化应激造成内皮细胞损伤、加速动脉粥样硬化进程，增加心血管事件的发生细胞内葡萄糖和FFA超载线粒体内氧化应激内皮细胞受损肌肉、脂肪组织胰岛素抵抗2型糖尿病(DM)β细胞胰岛素分泌减少代谢综合征心血管事件糖耐量低减(IGT)营养过量摄入缺乏运动动脉粥样硬化动脉粥样硬化血栓形成斑块破裂胰岛素抵抗骨骼肌胰岛素抵抗肝脏胰岛素抵抗内皮高血糖胰岛素抵抗/炎症脂肪脂联素IL-6FFAROSAGEsNO合成黏附分子高胰岛素血症PAI-1纤维蛋白素原胰岛素抵抗导致心血管事件风险增加ModifiedfromCaballeroAE.CurrentDiabetesReports2004;4:237-24613•心血管疾病与2型糖尿病的内在联系•心血管疾病患者合并2型糖尿病的血糖管理伴心血管疾病患者的血糖管理随着空腹血糖升高，微血管并发症风险增加•一项前瞻性、队列研究，入组了5976例基线时无临床心血管疾病的患者，其中4585例空腹血糖正常，499例空腹血糖受损，165例伴有视网膜病变征象的糖尿病患者，727例无视网膜病变的糖尿病患者，评估视网膜小静脉血管与血糖、糖尿病视网膜病变的相关性。NguyenTT,etal.DiabetesCare.2008Mar;31(3):544-9.随着空腹血糖升高，心梗和卒中风险增加•对652901名30-64岁的韩国男性的基线时的空腹血糖和随访期间发生的心血管疾病进行评估，随访超过8.8年，期间共发生10954例卒中和3766例心肌梗死。经年龄调整后分析，评估空腹血糖与心肌梗死、缺血性和卒中和颅内出血之间的线性相关性。SungJ,etal.Circulation.2009Feb17;119(6):812-9.FPG每升高1mmol/LHR线性趋势P值1.21(1.19,1.23)0.00011.11(1.09,1.14)0.00011.08(1.05,1.11)0.0001ICVA：缺血性卒中；MI：心肌梗死；HCVA：出血性卒中n=652901随着餐后血糖升高，微血管并发症风险增加•一项横截面研究，入组了232例未接受胰岛素治疗的2型糖尿病患者，评估餐后血糖与糖尿病微血管并发症之间的相关性。ShiraiwaT,BiochemBiophysResCommun.2005Oct14;336(1):339-45.N=232例伴发糖尿病视网膜病变的患者比例（%）2小时餐后胰岛素浓度（pmol/L）2小时餐后血糖浓度（mmol/L）5045403530252015105011.711.7-15.215.2血糖正常（n=2016）糖耐量低减（n=382）糖尿病患者（n=253）心血管疾病累积生存率%P0.05年Funagata研究：餐后血糖与心血管事件具有相关性TominagaM,etal.DiabetesCare1999;22:920-924.对1990-1992年日本山形县舟形町地区的糖尿病患病率研究参与者的死亡证明和住宅转让文件进行分析。对该人群进行两次分组分析，①正常糖耐量(NGT)组(n=2,016），糖耐量受损(IGT)组（n=382）,糖尿病组(n=253)；②正常空腹血糖(NFG)，IFG组，糖尿病组。评估ADA最近提出的空腹血糖受损（IFG）的新分类是否是心血管疾病的一个危险因素。HbA1c微血管并发症如肾病和失明*心脏意外*UKPDS:强化血糖控制减少糖尿病并发症糖尿病相关死亡*21%StrattonIMetal.UKPDS35.BMJ2000;321:405–412截肢或致死性外周血管疾病*37%14%12%43%卒中**1%流行病学分析显示，平均HbA1c每降低1%*P0.0001**P=0.035AHA/ACCF/ADA联合声明：糖尿病治疗强调个体化以及心血管危险因素的联合干预ACCORD等强化降糖研究给我们的教训是糖尿病的治疗要更加强调个体化,以及心血管危险因素的联合干预DiabetesCare.2009Jan;32(1):187-92.0%20%40%60%80%100%7.37.3-8.48.5-9.29.3-10.210.2对HbA1c的贡献(%)HbA1c范围餐后血糖空腹血糖MonnierL,etal.DiabetesCare2003;26:881–5.随着血糖的升高，空腹血糖增量对HbA1c的贡献更大，空腹血糖达标显得尤为重要当HbA1c≥8.4%时FPG的贡献50%HbA1cPPGFPG降糖降压调脂抗凝控制体重改善生活方式ADAStandardsofMedicalCareinDiabetes.中国2型糖尿病防治指南.ADA/EASD指南.AACE/ACE指南.AmirQ,etal.AnnInternMed.2012;156(3):218-31.控制心血管风险提高生活质量延长寿命糖尿病治疗策略—改善代谢，综合达标患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、没有并发症、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者在不发生低血糖的情况下尽可能接近正常儿童、老年人、有频发低血糖倾向、预期寿命较短以及合并心血管疾病和严重的急、慢性疾病等患者适当放宽中国2型糖尿病防治指南（2010版）;DiabetesCare.2012;35Suppl1:S11-63.患者情况HbA1c目标值一般情况7%病程较短、预期寿命较长、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，未发生明显低血糖或其他不良事件6.5%有严重低血糖病史、预期寿命较短、合并严重微血管或大血管疾病、严重合并症，以及长期糖尿病史（即使严格监测血糖、包括胰岛素的多药联合方案亦无法达标）8%中国CDS2010指南美国ADA2012指南中国指南：HbA1c目标值应在规范治疗的基础上作个体化调整稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识指出：应采取宽松的降糖策略，个体化确定血糖目标血糖的控制目标控制方式餐前餐后稳定性冠心病患者7.8mmol/L11.1mmol/L应采取较宽松的降糖治疗策略,并根据其整体危险水平确定个体化的血糖目标值稳定性冠心病患者血糖管理的中国专家共识(修订版讨论稿);心脑血管病防治2010;10(1):4-9􀀁小结•糖尿病是心血管疾病的核心危险因素之一，心血管并发症是糖尿病患者最主要致死原因，2型糖尿病与心血管疾病是等危症；•胰岛素抵抗导致心血管事件风险增加；•伴有心血管疾病的患者的血糖管理需要全面达标，随着血糖水平的升高，空腹血糖达标尤为重要•稳定性冠心病患者的血糖管理应采取宽松的降糖策略，根据其整体危险水平个体化确定血糖目标Thanks