临床诊疗指南·肿瘤内科分册

临床诊疗指南肿瘤内科分册目录第一章总论...................................................................................................................................1第二章头颈部癌...........................................................................................................................6第三章食管癌.............................................................................................................................15第四章淋巴瘤.............................................................................................................................26第五章肺癌.................................................................................................................................32第六章纵隔肿瘤.........................................................................................................................38第七章乳腺癌.............................................................................................................................40第八章胃癌.................................................................................................................................53第九章腹膜后恶性肿瘤.............................................................................................................58第十章大肠癌.............................................................................................................................61第十一章胃肠间质瘤.................................................................................................................63第十二章原发性肝癌.................................................................................................................69第十三章胆道系统恶性肿瘤.....................................................................................................73第一节胆管癌.....................................................................................................................73第二节胆囊癌.....................................................................................................................75第三节胆道系统恶性肿瘤的化学治疗.............................................................................78第十四章卵巢癌.........................................................................................................................80第十五章子宫内膜癌.................................................................................................................88第十六章宫颈癌.........................................................................................................................92第十七章肾癌.............................................................................................................................94第十八章膀胱癌.........................................................................................................................99第十九章睾丸恶性肿瘤...........................................................................................................105第二十章骨肉瘤.......................................................................................................................111第二十一章软组织肉瘤...........................................................................................................116第二十二章黑色素瘤...............................................................................................................124第二十三章皮肤癌...................................................................................................................1281第一章总论一、肿瘤化疗的历史及发展肿瘤化疗应用抗癌药物杀伤肿瘤细胞，是一种全身的治疗手段。与适于局限性肿瘤的肿瘤外科学和放射学有本质的不同，是肿瘤综合治疗重要手段之一。1943年，耶鲁大学的Gilman等首先将氮芥应用于淋巴瘤的治疗，揭开了现代肿瘤化疗的序幕。60年代，通过用联合化疗治疗儿童急淋白血病和霍奇金病获得成功，证实即使是晚期的恶性肿瘤，也可用药物治愈，从而开始将联合化疗应用于实体瘤的治疗。随着叶酸拮抗剂及更多抗癌药物的研究开发，癌症化疗已从姑息性目的向根治性目标迈进。研究发现，术后应用化疗（辅助化疗），能使部分癌症如乳腺癌、骨肉瘤、结肠癌及胃癌等的治愈率有所提高，术前化疗（新辅助化疗）可增加局部晚期非小细胞肺癌、头颈癌、卵巢癌等多种实体瘤的手术切除机会，综合治疗的概念已在临床上广泛实践。随着不断更新抗肿瘤药物的药代动力学和药效学知识，在减少药物毒性，提高疗效上取得极大进步。近年来靶向治疗成了一大热门。Iressa、美罗华、格列卫等的应用，给肿瘤患者带来了新的希望。二、化疗的适应证1.全身性疾病白血病、淋巴瘤、部分儿童恶性肿瘤的主要治疗手段。2.已有转移播散的晚期病人的姑息治疗。3.清除亚临床微小转移病灶辅助治疗。三、抗肿瘤药物（一）烷化剂1.分类氮芥类及其衍生物：环磷酰胺，异环磷酰胺，苯丁酸氮芥（瘤可宁），左旋苯丙氨酸氮芥（美法仑，马尔法兰）氮烯咪胺亚硝脲类：CCNU，BCNU，Me-CCNU甲基磺酸酯类：马利兰乙烯亚胺类：噻替派2.机制具有或通过有活性的反应基团与核酸、蛋白质和小分子中富电子基团形成共价键，引起单股或双股DNA断裂，影响DNA的转录和修复，细胞死亡，2基因突变或致癌。烷化剂作用于已经形成的核酸，对增殖和非增殖细胞都有很强的毒性，对生长缓慢肿瘤具有重要作用，量效曲线陡峻，适宜大剂量加骨髓解救方案。毒副反应：引起深而长的造血系统毒性是其特点。还可引起无月经，无精症和不育症，甚至致癌。（二）抗代谢类1.分类二氢叶酸还原酶抑制剂：甲氨碟呤脱氧胸苷酸合成酶抑制剂：5-氟脲嘧啶，呋喃氟脲嘧啶，嘧福禄，氟铁龙DNA多聚酶抑制剂：阿糖胞苷，健择嘌呤核苷酸合成酶抑制剂：6-巯基嘌呤，6-硫鸟嘌呤2.机制正常代谢物竞争合成过程中或调节部位的主要酶，取代DNA或RNA合成所需的前体物质。主要干扰核酸的合成，对非增殖细胞作用很小，S期细胞作用最大。临床所给药物水平可以抑制酶活性，剂量提高曲线变平。3.毒副反应干细胞无作用，骨髓抑制短而轻，致癌作用轻。（三）抗肿瘤抗生素1.分类蒽环类：柔红霉素，阿霉素，表阿霉素，吡喃阿霉素，阿克拉霉素，去甲氧柔红霉素，丝裂霉素糖肽类：博莱霉素，平阳霉素色肽类：更生霉素2.机制其多种药物插入到特异性碱基间与DNA结合，阻断RNA与DNA和成，引起DNA单链或双链断裂，产生自由基，干扰细胞复制。对细胞周期都有作用，最强是S期和G2期。静脉给药，与蛋白和组织结合，体内分布广泛，三室模型，终末半衰期24-48小时，肝脏代谢，胆道排泄。3.毒副反应蒽环类的剂量限制性毒性是心脏毒性，阿霉素累计剂量达到550mg/m2时，充血性心力衰竭发生率1－4％。常用监测心毒方法是心血池扫描或心脏B超，观察左心室射血指数的变化。博莱霉素可以引起肺纤维化。（四）植物碱类1.长春碱类长春花碱，长春新碱，长春花碱酰胺，失碳长春花碱3(1)机制:与微管蛋白结合，使之不能结合，细胞分裂停止在中期。静脉注射，与蛋白结合，半衰期20-30小时，经胆道排泄。(2)毒副反应：常见毒性是神经毒性和骨髓毒性。(3)适应症：ALL,NHL,睾丸肿瘤,NSCLC等。2.鬼臼类鬼臼乙叉甙，鬼臼噻吩甙(1)机制：通过干扰拓扑异构酶II，使DNA断裂，有丝分裂停止在中期。多为静脉给药，口服吸收差异很大，40-50%由肾脏排出。(2)毒副反应：主要毒性是骨髓抑制，快速滴注可引起一过性低血压。(3)适应症：广谱抗肿瘤药物，睾丸肿瘤，SCLC，难治性NHL。3.紫杉类紫杉醇，紫杉特尔。(1)机制:阻止微管蛋白解聚，干扰有丝分裂。(2)毒副反应：