肾占位的疑难病例

肾占位疑难病例讨论泌尿外科2017年9月查房目的运用护理程序，以病人为中心，解决病人现在和潜在的护理问题；护理工作质量不足及时予以纠正；结合病人实际情况，进行针对性教学，提供护理工作水平。查房目的护士长：8月份我科收治肾占位患者共计4例，在历年收治肾占位患者比较集中，对于我们护理质量提出了新的高度，也存在很大的难点。期望通过此次疑难病例查房，提高大家的护理水平。参加人员李妍，王坤，于敬，于丽双，张春雨，王燕，魏征，王楠，苏璐琪，张君艳，田甜病史汇报责任护士于丽双汇报病史：患者，女，55岁。主诉：左腰部酸胀不适，一月余入院，CT提示左肾占位，于8月24日入院治疗，给予完善相关检查,择期手术。体格检查入院时体温36.5摄氏度，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压114/78mmHg。发育正常、营养中等，神志清，精神可，自主体位，查体合作。皮肤黏膜无黄染及出血点浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，颜面无浮肿，双侧瞳孔等圆、对光反射灵敏，耳廓无畸形，鼻通气畅。双肺呼吸音清，心律齐，腹部平坦，腹软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未及移动性浊音，肠鸣音可。生理反射存在，病理反射未引出。专科情况：双肾区无畸形，无明显叩击痛，双侧输尿管走形区无压痛。3/17/2020实验室指标血常规结果：总蛋白70.2g／l↓白蛋白32.1g／l↓血红蛋白77g／l↓肝肾功能：尿酸289.5umol／l肌酐102.2umol／l尿素5.72umol／l全腹部CT：1，左肾巨大肿块，肾癌可能性大，2腹腔少量积液。胸部ＣＴ：１两肺间质性病变伴局限性肺气肿，肺大泡。２，右肺中叶小结节影。超声检查：1左室舒张功能减退，2轻度主动脉瓣，二尖瓣返流，3轻度肺动脉高压。3/17/20202017-08-27完善各项辅助检查：全腹CT：肾Ca可能？3/17/2020•医嘱行术前肠道准备，开塞露低压灌肠。•完善备皮等术前准备。拟于9.7日上午08：30在全麻下行：“左肾切除术”。思考护士长：我们应该先来了解一下肾癌的基本知识，谁来给我们讲解一下？肾细胞癌（RENALCELLCARCINOMA，RCC）李妍护师：肾细胞癌是起源于肾实质泌尿小管上皮系统的恶性肿瘤，又称肾腺癌，简称肾癌，占肾脏恶性肿瘤的80~90%。不包括来源于肾间质及肾盂上皮系统的各种肿瘤。概述病因不明确与遗传、吸烟、高血压及抗高血压治疗有关。高发年龄50-60岁。占成人恶性肿瘤的2~3%，男女发病比约2：1，各国、各地区发病率不同。病因：发病率肾癌的病理分型传统分型（WHO1997）新分型（2004年WHO进行修改）肾透明细胞癌肾透明细胞癌乳头状肾细胞癌乳头状肾细胞癌肾娴色细胞癌肾嫌色细胞癌肾集合管癌肾集合管癌（分为Bellini、髓样癌）未分类肾细胞癌未分类肾细胞癌；增加了多房囊性RC、梭形细胞癌、Xp11易位癌肾癌的组织学分级Fuhrman分级（1982）新分级（WHO1997年）I.级合并为高分化II.级III.级中分化IV.级低分化、未分化2010AJCC修改肾癌分期2002版TNM分期AJCC（Americanjointcmmitteeoncancer）分期T0-无原发肿瘤T0，无原发肿瘤T1肿瘤局限于肾脏，最大≤7cm、T1a≤4cm；T1b≤7cmT1肿瘤局限于肾脏，最大≤7cm、T1a≤4cm；4cmT1b≤7cmT2-肿瘤局限于肾脏最大径7cmT2-肿瘤最局限于肾脏大径〉7cm7cmT2a≤10cm；T2b10cmT3：T3a肿瘤侵及肾上腺或肾周组织；T3b肿瘤侵及深静脉或下腔静脉；T3c侵及下腔静脉T3：肿瘤侵及肾静脉或除肾上腺外的同侧肾周组织且未超过肾周筋膜。T3a肿瘤侵及肾静脉或肾周脂肪；T3b肿瘤侵及横膈膜下下腔静脉；T3cT4，肿瘤侵犯超过肾周筋膜，N0.N1单个淋巴结转移，N2≥2个淋巴结转移T4，肿瘤侵透肾周筋膜、同侧肾上腺。N0没有淋巴结转移；N1有淋巴结转移。M；远处转移M0、无远处转移。M1、有远处转移侵及横膈膜上上腔静脉血尿、肿块、疼痛（肾癌三联征多为晚期表现，约占10%）•约10~30%以转移灶病状就诊：骨痛、病理骨折、神经麻痹、咳嗽、咳血等•就诊时1/4已有转移。•发热、高血压、血沉快，红细胞增多症，肝功能异常，凝血机制异常、高钙血症，高血糖；•肿瘤压迫引起精索静脉曲张；•消瘦、贫血、虚弱等晚期症状。二、临床表现(Manifestation)1、三联症：2、副瘤综合征:3、转移灶表现4、临床上大于50%为无症状肾癌患者。三、诊断(DIAGNOSIS)症状体征：•早期不易诊断，主要依靠影像学检查，多为体检时偶尔发现；确诊依靠病理学检查。•出现典型的三联症时已属肾癌晚期。•推荐必须包括的实验室检查：肝、肾功能；血常规、血沉、血糖、ALP、LDH。推荐必须包括的影像学检查：腹部B超、胸、腹部CT平扫+强化。强调CT为临床分期的主要依据。碘过敏无法强化时推荐肾素核图来评价对侧肾功能。有骨疼症状、血ALP增高、临床分期达到3期行骨显像。有头痛或相应的神经系统症状行头MRI、CT扫描；肾功能不全或CT证实下腔静脉瘤栓患者行腹部MRI。对于准备行手术治疗者无需穿刺活检。三、诊断(DIAGNOSIS)中低回声占位，同时了解有无肾静脉及下腔静脉癌栓B超三、诊断(DIAGNOSIS)KUB：肾区占位，可有壳状钙化；IVP：可压迫肾盏、肾盂而变形KUB+IVP:三、诊断(DIAGNOSIS)CT可分期，增强强化明显CT:右肾肿瘤三、诊断(DIAGNOSIS)肿瘤信号不均匀，在T1加权像上常呈低信号或等信号MRI:三、诊断(DIAGNOSIS)动脉造影可明确肿瘤血供，典型抱球征动脉造影:提问：护士长：对于我们常见肾脏疾病有哪些，和这个疾病可以鉴别？治疗方案有哪些？鉴别诊断：魏征护师：肾癌鉴别肾错构瘤：B超多为中强回声；CT占位多有不强化的低密度区（含脂肪密度）肾癌：B超多为中低回声，CT占位多有强化明显的中低密度区（血供丰富）鉴别诊断肾癌鉴别肾错构瘤肾癌治疗原则：手术切除病灶为主，其他治疗为辅助目前不推荐行肾上腺切除、区域淋巴结清扫及术前肾动脉栓塞。经典根治性肾切范围六、切除范围：患肾、肾上腺、肾周脂肪、筋膜、膈肌下至腹主动脉分叉处腹主动脉及腔静脉周围淋巴结、髂血管以上输尿管。保留肾单位的肾癌切除术NSS(NephronSparingSurgery)治疗六、治疗2.肾动脉栓塞3.积极检测1.射频、冷冻消融可以缓解腰痛、严重血尿等待观察、密切随诊。其他治疗用于不适合手术的小肾癌患者。六、治疗2.免疫治疗3.靶向治疗1.放疗化疗IL-2、IFN-a对肾透明细胞癌有一定效果舒尼替尼、羟吲哚激酶抑制剂索拉菲尼、多效激酶抑制剂；依维莫丝、口服的mTAR抑制剂。其他治疗主要适用于转移癌不敏感，多为晚期辅助治疗。只作为转移性非透明细胞癌或透明细胞癌伴肉瘤样变者。提问：护士长：了解肾癌的基本知识，治疗方案对于我们护理有了很大的帮助。现在谁来给我们介绍一下：护理的问题和措施？3/17/2020术前护理王坤护师：护理诊断焦虑与疾病诊断和手术有关护理目标患者焦虑缓解增强信心护理措施1关心病人，根据病人情况做好解释工作,给患者介绍主管医生、护士及医院的技术力量2讲解以手术成功的案例，树立其战胜疾病的信心。护理评价患者焦虑缓解增强信心3/17/2020护理诊断知识缺乏与缺乏手术的注意事项等知识有关护理目标患者了解手术相关知识护理措施1·认真耐心回答病人及家属的疑问，解释治疗手术过程2·指导患者掌握深呼吸及咳痰的技巧，有效防止术后肺部并发症3·指导患者练习床上使用便器，防止术后不能下床而引起便秘。护理评价患者了解手术相关知识及术后注意事项3/17/2020思考1·全麻护理常规？2·引流管护理的要点？术后第一天此患者存在哪些护理问题？你是如何护理的？3/17/2020术后治疗：一级护理，禁食，氧气吸入，心电监护测血压，脉搏，呼吸，血氧饱和度Q4h，留置导尿，胃肠减压，左侧膈下引流接袋，脾下引流接袋，记24小时尿量。静脉输液应用抗生素（哌拉西林他唑巴坦）、补液及保持水、电解质平衡，营养静滴。3/17/2020术后护理按外科一般护理常规全麻术后待麻醉清醒后给予半卧位。遵医嘱给予测血压、脉搏、呼吸q4h每次各导管的护理：注意无菌操作，双固定，每日更换引流袋。口腔护理Bid,每日尿道口消毒2次，并更换引流袋，引流袋低于耻骨联合以下，以预防泌尿系感染，监测肾功能+电解质。3/17/2020常规留置尿管，监测24h尿量，来判断健侧肾功能。如术后6h无尿或24h尿量少，首先应检查尿管是否通畅，通畅则可能为健侧肾功能有障碍或因手术刺激引起反应性一时肾功能不良所致。应遵医嘱及时药物治疗。术后注意输液顺序：止血药-抗生素-营养药3/17/2020术后护理诊断疼痛与手术导致组织损伤有关。护理目标患者疼痛减轻护理措施体位：斜坡卧位，双下肢屈曲2.护理过程中，动作要轻柔，2体贴和安慰患者，主动与患者交流，适时、恰当的给予心理护理，使患者精神愉快、情绪稳定、思想放松，以提高患者的疼痛阈值。3轻度疼痛者，指导患者采取一些预防或减轻疼痛的方法，如深呼吸、想象、做放松、听音乐等4留置镇痛泵，必要时使用镇痛药物，如：吗啡护理评价患者情绪愉快，疼痛减轻3/17/2020护理诊断自理缺陷与术后长时间卧床有关预期目标病人卧床期间基本生活需要得到满足护理措施1评估病人的自理能力。2每小时巡视病人一次，保持静脉输液通畅，及时更换液体。3将呼叫器放于床头，并教会病人使用。4每日口腔护理2次，每2小时协助翻身一次，做好晨晚间护理，协助病人床上洗脸、洗头、擦身。5保持床单位、定时更换衣裤及床单。护理评价病人卧床期间基本生活需要得到满足3/17/2020护理诊断体液失衡与手术创伤、摄入不足、肝肾功能异常有关预期目标保持机体水、电解质、酸碱平衡护理措施预期目标：维持与监测水平衡：坚持“量出为入”，严格记录24h出入液量严密观察病人有无体液过多的表现：①是否有水肿②体重有无增加，若1天增加0.5kg以上提示补液过多③血清钠浓度是否正常，若偏低且无失盐，提示有体液潴留④监测中心静脉压监测并及时处理电解质、酸碱平衡失调护理评价：与入院时情况基本稳定3/17/2020思考1·你是如何进行压疮评估的？2·此患者活动指导你是如何做的？活动指导时要注意些什么？3/17/2020肾癌术后的并发症及护理：术后常见并发症：1.出血2.感染3肾衰竭4.导管滑脱与堵塞5.皮肤完整性受损6.营养失调3/17/2020出血与手术中损伤肾血管有关护理目标患者未发生出血护理措施术后给与止血药物如：氨甲环酸血凝酶密切观察病人的生命体征，如有异常立即通知医生注意切口敷料渗血情况，保持伤口引流管通畅，经常挤压引流管，避免引流管扭转、折叠，阻碍引流，及时观察并记录引流液的性质及引流量，若引流液为鲜红色，超过100ml/小时，伴血压下降等，应报告医师处理出血量大时，需再次手术止血，并改善引流。护理评价患者未发生出血3/17/2020感染与手术暴露时间长，术后治疗护理不当有关护理目标患者住院期间未发生感染护理措施1术后给与抗生素2保持伤口周围清洁、干燥，及时给与换药3术后当天，指导患者保持深呼吸，以利于肺部扩张，减少肺部并发症。4每日更换引流袋，做好口腔及会阴护理5每日更换贴膜，做好颈静脉的消毒6观察体温变化及局部切口有无红肿热痛7定时监察血象护理评价患者住院期间未发生感染3/17/2020肾衰竭与术中要阻断健侧肾动、静脉,肾脏缺血有关护理目标住院期间未发生肾衰竭。护理措施1注意观察尿液颜色和量的变化,保持导尿管引流通畅,术后24h内测每小时尿量,如尿量7ml/h,有可能发生急性肾衰竭,此时,要严格控制液体出入量,注意血肌酐、血电解质的变化,导尿管应保留到肾功能恢复正常。2术后避免使用对肾功能有损害的药物。护理评价住院期间未发生肾衰竭3/17/2020营养失调低于机体需要量与手术创伤、饮食控制有关预期目标患者