甲型H1N1流感

甲型H1N1流感流行性感冒：一个古老而沉重的话题•流行性感冒（influenza）是人类发病率最高、传染性最强、危害最大、也最容易被轻视而导致严重后果的传染病之一20世纪流感三次世界性大流行时间毒株亚型死亡人数1918-1919年H1N1流感病毒约5000万人1957-1958年H2N2流感病毒约100万人1968-1969年H3N2流感病毒约75万人什么是甲型N1H1流感？•甲型H1N1流感(SwineInfluenza)是由变异后的新型甲型H1N1流感病毒引起的急性呼吸道传染病.通过飞沫、气溶胶、直接接触或间接接触传播。临床主要表现为流感样症状，少数病例病情重，进展迅速，可出现病毒性肺炎，合并呼吸衰竭、多脏器功能损伤，严重者可以导致死亡。目前甲流仍然是可控、可防、可治的病原学•甲型H1N1流感病毒属于正粘病(0rthomyxoviridae)，典型病毒颗粒呈球状，直径为80nm~120nm，有囊膜。囊膜上有许多放射状排列的突起糖蛋白，分别是血凝素HA、神经氨酸酶NA和M2蛋白。病毒颗粒内为核衣壳,呈螺旋状对称,直径为10nm。甲型H1N1流感病毒为单股负链RNA病毒，基因组约为13.6kb，由大小不等的8个独立片段组成。尽管不同亚型之间可以组成很多种流感病毒血清型，但是可造成人感染流感病毒的血清型主要有H1N1、H1N2和H3N2。H1N1亚型猪流感病毒的电子显微镜图片•甲型H1N1流感病毒为有囊膜病毒，对氧化剂、卤素化合物、重金属、乙醇和甲醛也均敏感，10g/L高锰酸钾、1mL/L升汞处理3min，750mL/L乙醇5min，1mL/L碘酊5min，1mL/L盐酸3min和1mL/L甲醛30min，均可灭活甲型H1N1流感病毒。甲型H1N1流感病毒对热敏感，56℃条件下，30min可灭活；对紫外线敏感，但用紫外线灭活猪流感病毒能引起病毒的多重复活。我院常用75%乙醇、1%--2%碘酊、84消毒液、过氧乙酸消毒杀菌。流行病学•截至2010年3月31日，全国31个省份累计报告甲型H1N1流感确诊病例12.7余万例，其中境内感染12.6万例，境外输入1228例；已治愈12.2万例，在院治疗4859例，居家治疗46例，死亡病例800例。我国内地首例甲感死亡病例在西藏出现。据西藏自治区卫生厅报告，这名患者为女性，18岁，拉萨市墨竹工卡县人。10月3日，曾因咳嗽、咽痛、全身酸痛到墨竹工卡县人民医院就诊，医院将患者收治入院隔离，并给予抗病毒、抗炎及对症治疗。10月4日3时20分，患者病情突然加重，出现病危现象，经医院多方施救，患者抢救无效去世。流行病学•2010年3月1日至31日，31个省份报告新增甲型H1N1流感确诊病例429例，均为境内感染；居家治疗355例，住院治疗70例；死亡7人。2010年3月份，全国流感哨点监测结果显示，医院共报告流感样病例19.6万例，比2月份（197054例）减少0.7%，全国流感流行强度与前两年同期基本持平；流感病例占流感样病例的比例为22.1%,比2010年2月份报告的比例（24.4%）有所下降；甲型H1N1流感病例占流感病例的比例为5.1%，比2010年2月份报告的比例（11.1%）明显下降流行病学•2010年3月份我国内地疫情有以下特点：•——病毒基因测序未发现明显变异。3月份，国家流感中心共对57株甲型H1N1流感病毒进行测序，未发现耐药性毒株；病毒毒力、致病力和抗原性未发生明显变化。•——甲型H1N1流感每周报告新增确诊病例数、甲型H1N1流感病例占流感病例的比例仍维持在较低水平，流感样病例占门急诊病例的比例（ILI%）与往年同期水平基本持平。•——新增重症和死亡病例数继续下降。孕妇在重症病例和死亡病例中所占比例分别为10.8%和19.6%，比2月份略有增加流行病学•截至2009年12月27日，共有超过208个国家和地区向世界卫生组织报告了经实验室确诊的甲型H1N1流感病例，超过12220人死亡•目前甲型流感传播最活跃的地区是欧洲中部及东部地区•在中亚，有限的数据显示流感传播依旧活跃，但一些地区近期已达到高峰期•在东亚，流感传播依旧活跃但整体上似乎正在下降。日本、中国北部及南部、中国台北及香港特别行政区的流感/流感样病例仍在下降•在北美，流感传播依旧广泛，但所有国家都呈下降趋势。美国，哨点门诊流感样病例已降至季节性基线值•中美、南美及加勒比海热带地区，流感传播仍很广泛，但除少数国家呼吸疾病有所增长外，整体流感活动有所下降，大多数地区没有变化流行病学•2009年11月27日，阜阳市报告1例甲型H1N1流感死亡病例，这是我省报告的首例甲型H1N1流感死亡病例。•患者为孕妇，11月21日发病，曾在当地诊所就诊，自觉好转；24日，病情突然加重，到当地医院就诊，并于25日晚转入阜阳市重症病例定点收治医院。经医院全力抢救，患者于26日夜死亡。阜阳市疾控中心对病例标本进行检测，结果甲型H1N1流感病毒核酸阳性。阜阳市卫生部门按国家有关规定开展了流行病学调查，落实防控措施，加强基层医疗救治工作。传染源甲型H1N1流感病人为主要传染源，虽然猪体内已发现甲型H1N1流感病毒，但目前尚无证据表明动物为传染源传播途径•主要通过飞沫或气溶胶经呼吸道传播，也可通过口腔、鼻腔、眼睛、等处黏膜直接或间接接触传播。接触患者的分泌物、体液和被病毒污染的物品亦可能造成传播。易感人群•人群普遍易感临床表现•潜伏期一般1至7天左右，多为1至4天。•（一）临床症状。•人感染甲型H1N1流感后的早期症状与普通人流感相似，包括发热（腋温=37)、流涕、鼻塞、咳嗽、咽痛、身体疼痛、头痛、乏力等，有些还会出现腹泻或呕吐、肌肉痛或疲倦、眼睛发红等。•部分患者病情可迅速进展，来势凶猛、突然高热、体温超过39℃，甚至继发严重肺炎、急性呼吸窘迫综合征、肺出血、胸腔积液、全血细胞减少、肾功能衰竭、败血症、休克及Reye综合征、呼吸衰竭及多器官损伤，导致死亡。•（二）体征。•肺部体征常不明显，部分患者可闻及湿罗音或有肺部实变体征等。实验室检查•1．外周血象：白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，并有血小板降低；•2．血清学诊断：可使用间接ELISA、抗原捕捉ELISA、荧光免疫法等；•3．反转录-聚合酶链式反应（RT-PCR）：由于PCR技术具有简便、快速、灵敏、特异性强等特点,已用于甲型H1N1流感病毒基因的检测和分子流行病学调查等；•4．病毒分离：从患者呼吸道标本中（咽拭子、口腔含漱液、鼻咽或气管吸出物、痰或肺组织）分离流感病毒。常用的方法有鸡胚接种法和细胞培养法。现有的诊断方法中，病毒分离法是较敏感的，但需要2-3周时间。胸部影像学•合并肺炎时肺内可见片状影像。严重病例片状影像范围广泛。诊断•人感染甲型H1N1流感的诊断主要结合流行病学史、临床表现和病原学检查等，临床上早发现、早诊断是治疗的关键。疑似病例•符合下列情况之一即可诊断为疑似病例•1.发病前7天内与甲型H1N1流感疑似或确诊病例有密切接触（在无有效防护的条件下照顾患者，与患者共同居住、暴露于同一环境，或直接接触患者的气道分泌物或体液），出现流感样临床表现。•2.发病前7天内曾到过甲型H1N1流感流行（出现病毒的持续人间传播和基于社区水平的流行和爆发）的国家和地区，出现流感样临床表现。•3.出现流感样临床表现，甲型流感病毒检测阳性，但进一步检测排除既往存在的亚型。确诊病例•出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：•1.甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。•2.分离到甲型H1N1流感病毒。•3.血清甲型H1N1流感病毒的特异性中和抗体呈4倍或4倍以上升高。治疗•一）对症支持。•对疑似和确诊患者应进行就地隔离治疗，强调早期治疗。•对人感染甲型H1N1流感目前主要是综合对症支持治疗。注意休息、多饮水、注意营养，密切观察病情变化；发病初48小时是最佳治疗期，对高热、临床症状明显者，应拍胸片，查血气。药物治疗•1．抗病毒治疗：应及早应用抗病毒药物，可试用奥司他韦（oseltamivir达菲）。达菲是一种神经氨酸酶抑制剂，对流感病毒可能有抑制作用，剂量75mgBid,疗程5天，儿童慎用。从美国最近的甲型H1N1流感病毒感染者中分离出的病毒对奥司他韦和扎那米韦（zanamivir）是敏感的，对金刚烷胺和金刚乙胺耐药。•2．抗生素：如出现细菌感染可使用抗生素中医辨证治疗。•．毒袭肺卫。•症状：发热、恶寒、咽痛、头痛、肌肉酸痛、咳嗽。•治法：清热解毒，宣肺透邪。•参考方药：炙麻黄、杏仁、生石膏、柴胡、黄芩、牛蒡子、羌活、生甘草。•常用中成药：莲花清瘟胶囊、银黄类制剂、双黄连口服制剂。•2．毒犯肺胃。•症状：发热、或恶寒，恶心、呕吐、腹痛腹泻、头身、肌肉酸痛。•治法：清热解毒，化湿和中。•参考方药：葛根、黄芩、黄连、苍术、藿香、姜半夏、苏叶、厚朴。•常用中成药：葛根芩连微丸、藿香正气制剂等。•3．毒壅气营。•症状：高热、咳嗽、胸闷憋气、喘促气短、烦躁不安、甚者神昏谵语。•治法：清气凉营。•参考方药：炙麻黄、杏仁、瓜蒌、生大黄、生石膏、赤芍、水牛角。•必要时可选用安宫牛黄丸以及痰热清、血必净、清开灵、醒脑静注射液等。预防•（一）控制传染源。•开展甲型H1N1流感的疫情监测。一旦发现对病人及疑似病人进行隔离。对密切接触者也应进行隔离。密切接触者的判定•诊断、治疗或护理、探视甲型H1N1流感病例的人员。•与病例共同生活、工作或有近距离（一般指2米范围内）接触的人员。•直接接触过病例的呼吸道分泌物、体液的人员。•其他由卫生专业人员判定的密切接触者。切断传播途经•对发现有甲型H1N1流感确诊或疑似病例所在单位、家庭等进行消毒，收治病人的门诊和病房按禽流感、SARS标准做好隔离消毒；标本按照不明原因肺炎病例要求进行运送和处理。医务人员要做好个人防护，加强手卫生，使用快速手消毒剂进行手消毒；发热门诊和感染性疾病科等重点部门的医务人员应佩戴口罩，必要时佩戴护目镜或防护口罩；对发热门诊和感染性疾病科等重点部门应当加强室内通风保护健康人群•养成良好的个人卫生习惯，充足睡眠、勤于锻炼、减少压力、足够营养;避免接触流感样症状（发热，咳嗽，流涕等）或肺炎等呼吸道病人；注意个人卫生，经常使用肥皂和清水洗手，尤其在咳嗽或打喷嚏后；避免前往人群拥挤场所；咳嗽或打喷嚏时用纸巾遮住口鼻，然后将纸巾丢进垃圾桶；如在境外出现流感样症状（发热，咳嗽，流涕等），应立即就医（就医时应戴口罩），并向当地公共卫生机构和检验检疫部门说明。流感疫苗禁用人群•根据卫生部发布的甲型H1N1流感疫苗接种方案，以下人群为禁用人群：一是对鸡蛋或疫苗中任何其他成分（包括辅料、甲醛、裂解液等），特别是卵清蛋白过敏者；二是患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发病期、感冒和发热者；三是格林巴利综合征患者；四是未控制的癫痫和患其他进行性神经系统疾病者；五是严重过敏体质者和对硫酸庆大霉素过敏者；六是年龄小于3岁者及医生认为不适合接种的其他人员。此外，我国目前尚未将孕妇列为接种对象。对于哺乳期妇女，应充分权衡利弊后决定是否使用该疫苗。流感疫苗常见反应•据疾控中心免疫管理科科长、副主任医师史晓光介绍，在甲型H1N1流感疫苗的三期临床试验中，我国共对1.3万多人进行了21天效果观察，结果表明，国产疫苗安全有效。其中也有一些不良反应，如局部疼痛、红肿等，或常见发热、疲劳乏力、头痛、头晕、恶心；偶见咽喉疼痛、肌肉疼痛、咳嗽、腹痛、关节疼痛、活动异常(活动减少/增多)、口干、食欲不振、腹泻、过敏、胸闷等轻度型，接种甲流疫苗注意事项•接种甲流疫苗同普通疫苗一样无特别禁忌，为慎重起见，接种人员在接种甲流疫苗后，最好在接种地点观察15分钟至30分钟，接种部位24小时内要保持干燥和清洁，尽量不要沐浴。接种后如接种部位发红，有痛感、低烧等，主要发生在接种后24小时内，一般能在1-2天内得到缓解，一旦持续24小时未自然消失，应及时就医。甲流疫苗其他问题•对此问题，我省疾控专家表示，一、国家流感中心主任舒跃龙已指出现行疫苗对变种病毒依然有效；二、