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1刘健主任药师硕士研究生导师毕业于山东医科大学药学系，现在山东中医药大学第二附属医院药剂科从事临床药学及医院药学管理工作在国家、省级多个专业学术团体兼职编写著作5部e-mail13969176108@163.com教师简介主要内容＆第一讲中耳炎的诊断与合理用药＆第二讲鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药＆第三讲变应性鼻炎的诊断与合理用药2第一讲中耳炎的诊断与合理用药3了解中耳炎的分类及病因熟悉其临床表现了解其诊断掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项学习目标4第一讲中耳炎的诊断与合理用药一、概述外耳中耳内耳5耳（一）耳的解剖外耳：耳廓、外耳道6中耳：鼓室、鼓窦、乳突、咽鼓管内耳：前庭、半规管、耳蜗7（二）耳的生理一、概述听觉外耳：收集声源、扩能；中耳：增效扩能；内耳：感音换能。平衡觉前庭视觉本体感觉协调、平衡中耳炎（otitismedia）是耳部最常见炎性病变。病变累及中耳全部或部分结构儿童中耳结构破坏、功能受损听力下降，耳聋（严重）8（三）中耳炎的定义一、概述9（四）中耳炎的分类非化脓性中耳炎分泌性中耳炎（secretoryotitismedia）化脓性中耳炎急性化脓性中耳炎（acutesuppurativeotitismedia）慢性化脓性中耳炎（chronicsuppurativeotitismedia）一、概述10二、分泌性中耳炎分泌性中耳炎是以中耳积液伴听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性疾病。（一）定义（二）分类及病因1、分类：依据病程进行分为急性和慢性分泌性中耳炎，慢性病程达到8周。2、病因：咽鼓管功能障碍上呼吸道感染（细菌或病毒）免疫反应其他（被动吸烟、哺乳方法不当等）11（三）临床表现1、听力：减退2、耳痛：可有轻微耳痛，慢性者耳痛不明显3、耳闷胀感：按压耳屏后可暂时减轻4、耳鸣：间歇性5、检查：属传导性耳聋。二、分泌性中耳炎（四）诊断目前分泌性中耳炎临床应用的诊断方法有：鼓气耳镜、鼓室导抗图和声反射、耳显微内镜，鼓膜穿刺或切开术，超声诊断等方法。鼓气耳镜和鼓膜切开术被认为是诊断分泌性中耳炎的金标准。12（五）治疗1、治疗原则清除中耳积液改善中耳通气引流功能控制感染病因治疗二、分泌性中耳炎2、药物治疗（1）抗菌药物口服或静脉广谱：如β-内酰胺类、大环内酯类、头孢菌素类132、药物治疗（2）糖皮质激素短期口服地塞米松片、泼尼松龙片（3）鼻用减充血药1%麻黄素滴鼻液、0.05%羟甲唑啉滴鼻液（六）用药注意事项非特异的反应；抗菌药物：不推荐长期用，鼓膜充血不是用药的指征；鼻用减充血药及抗组胺药：没有过敏因素，使用无效。二、分泌性中耳炎三、急性化脓性中耳炎是细菌通过某些途径进入中耳引起中耳黏膜的急性化脓性炎症。。（一）定义（二）致病菌感染途径咽鼓管外耳道血行感染（少见）主要致病菌：溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌、流感嗜血杆菌、变形杆菌等。15（三）临床表现1、全身症状：畏寒、发热、怠倦、食欲不振，小儿症状较重；穿孔后症状减轻。2、耳痛：为本病的早期症状。在婴幼儿常哭闹不安、拒食。3、听力减退及耳鸣：鼓膜穿孔后听力可改善。有时伴眩晕。4、耳漏：鼓膜穿孔后耳内有脓液流出。5、检查血象白细胞总数及中性粒细胞增高，穿孔后趋于正常。听力显示传导性耳聋，鼓膜穿孔后听力有所恢复。触诊有乳突区压痛，鼓膜穿孔后渐渐消失。三、急性化脓性中耳炎16（四）诊断根据病史及临床表现，诊断即可确立。应注意与急性外耳道炎、疖肿及急性鼓膜炎鉴别。1、急性外耳道炎、疖肿主要表现为耳内疼痛、耳廓牵拉痛明显。外耳道口及耳道内肿胀，晚期局限成疖肿，鼓膜表面炎症轻微或正常。一般听力正常。2．急性鼓膜炎大多并发于流感及耳带状疱疹，耳痛剧烈，无耳漏，听力下降不明显。检查见鼓膜充血形成大疱。一般无鼓膜穿孔。17三、急性化脓性中耳炎（五）治疗1、治疗原则控制感染通畅引流去除病因预防转为慢性2、药物治疗（1）抗菌药物及早全身应用足量（剂量、疗程）；首选β-内酰胺类、头孢菌素类，或大环内酯类等广谱抗菌药物口服或静滴；疗程不少于7~10天18（2）局部耳用抗菌、消毒防腐药鼓膜穿孔前：1%或2%酚甘油滴耳液，或4%硼酸滴耳液。鼓膜穿孔后：先用3%过氧化氢溶液彻底清洗外耳道脓液，再以无耳毒性的抗菌药物滴耳剂滴耳。0.3%氧氟沙星滴耳液、0.3%环丙沙星滴耳液等。急性中耳炎流脓已止而鼓膜穿孔长期不愈合者，可做鼓膜修补术。三、急性化脓性中耳炎（3）鼻用减充血药19三、急性化脓性中耳炎（六）用药注意事项1．应积极预防和治疗上呼吸道感染。2．禁止使用耳毒性的药物以免引起听力进一步受损，如氨基糖苷类药物。3．局部用药前，应先清洗外耳道及中耳腔内脓液，可用3%双氧水或硼酸水清洗，后用棉花签拭净脓液方可滴药。4．局部用药时要掌握正确的滴耳法。病人取坐位或卧位，患耳朝上，将耳廓向后上方轻轻牵拉，向外耳道滴入药液3~4滴，然后用手指轻按耳屏数次，促使药液经鼓膜穿孔流入中耳。数分钟后可变换体位。滴耳液应该与体温接近以免引起眩晕。20三、急性化脓性中耳炎（六）注意事项5．中耳炎患者，尤其是婴幼儿应遵医嘱给予足够疗程的用药，不可因耳痛消失、不流脓，未经医师同意擅自停药，容易导致疾病未痊愈即停药，致病情反复发作。6．哺乳期为婴幼儿喂奶时应采取正确的姿势，以避免奶液经咽鼓管进入中耳，引起中耳炎。21四、慢性化脓性中耳炎是中耳黏膜、骨膜或深达骨质的慢性化脓性炎症。（一）定义（二）分型及病因急性化脓性中耳炎病程超过6~8周，炎症慢性迁延所致；鼻、咽部的炎性病灶反复发作；咽鼓管长期阻塞或功能不良。1、分型：按病理变化和临床表现可分为三类：单纯型，骨疡型及胆脂瘤型2、病因：3、主要致病菌：变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及混合感染等。22四、慢性化脓性中耳炎（三）临床表现1、耳反复流脓；2、鼓膜穿孔；3、听力下降；4、三种类型（单纯型、骨疡型、胆脂瘤型）慢性中耳炎的临床表现比较，见表1。注意：慢性化脓性中耳炎可引发多种颅内外并发症，严重者甚至危及生命。表1三种类型慢性中耳炎的临床表现比较23比较内容慢性单纯型中耳炎慢性骨疡型中耳炎慢性胆脂瘤型中耳炎耳内分泌物为粘液性或黏脓性，无臭；间歇性流脓为黏脓性，间带血丝，味臭；长期持续性流脓；为脓性，可含“豆渣样物”，味恶臭；持续性流脓，若脓量过少或穿孔处为痂皮覆盖，则为间歇性鼓膜穿孔部位为紧张部穿孔（中央性）为紧张部边缘性或大穿孔松弛部或紧张部后上方边缘性穿孔听力听力受损，为轻度传导性耳聋听力受损，较重的传导性耳聋或混合型耳聋听力损失可轻可重，晚期为混合型耳聋颅内、外并发症一般无可引起常引起•根据患者的长期耳流脓史、耳部检查示鼓膜穿孔的结果，可确定慢性化脓性中耳炎的诊断。综合患者的临床表现、颞骨影像学检查等辅助检查结果，对其病变程度进一步评估。24（四）诊断（五）治疗1、治疗原则消除病因通畅引流控制感染消除病灶尽可能恢复听力四、慢性化脓性中耳炎25（五）治疗四、慢性化脓性中耳炎2、对因治疗积极治疗上呼吸道的病灶性疾病，如慢性扁桃体炎、慢性鼻窦炎。然后根据不同类型的病变，采用适宜的治疗。单纯型：选择非手术治疗，局部用药为主，抗菌药物滴耳剂，如氧氟沙星、环丙沙星滴耳液。骨疡型：引流通畅者，可先予局部用药，定期复查。若引流不畅及局部用药无效，应手术治疗。胆脂瘤型：及早施行手术治疗263、药物治疗目的：控制感染、达到干耳等目的，为手术治疗起铺垫作用局部用药和全身用药。四、慢性化脓性中耳炎4、手术治疗是慢性化脓性中耳炎的主要治疗手段（六）用药注意事项参照急性化脓性中耳炎注意事项相关内容。27•⑷慢性单纯型中耳炎；•⑸慢性骨疡型中耳炎；•⑹慢性胆脂瘤型中耳炎复习思考题1.解释下列概念⑴分泌性中耳炎；⑵急性化脓性中耳炎；⑶慢性化脓性中耳炎；2.急性化脓性中耳炎的临床表现有哪些？3.慢性化脓性中耳炎分为哪些亚型？4.中耳炎的治疗原则是什么？5.急性化脓性中耳炎的治疗药物有哪些？6.中耳炎的用药注意事项是什么？第二讲鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药28了解鼻-鼻窦炎分类及病因；熟悉其临床表现；掌握其治疗原则、治疗药物选择及用药过程中的注意事项。学习目标29第二讲鼻-鼻窦炎的诊断与合理用药一、概述外鼻鼻腔鼻窦30鼻（一）鼻-鼻窦的解剖鼻窦左右成对，共4对，分别是上颌窦、筛窦、额窦和蝶窦。3132（二）鼻的生理一、概述鼻腔、鼻窦及其被覆上皮的结构赋予鼻腔特殊功能，如通气、过滤、清洁、加温、加湿、共鸣、反射、嗅觉。–鼻肺反射–喷嚏反射鼻窦也具有鼻腔的某些生理功能，如细胞分泌、共鸣作用等。此外，鼻窦的存在有助于减轻头颅的重量，维持平衡。33（三）鼻-鼻窦炎的定义鼻-鼻窦炎（rhinosinusitis）是多种病因引起的鼻腔和鼻窦黏膜的炎症反应，是耳鼻咽喉科的常见多发病。若治疗不及时，将会严重影响患者的生活质量。由于鼻腔黏膜与鼻窦黏膜相连，鼻炎时鼻窦黏膜常有不同程度的炎症，而鼻窦炎也通常继发于鼻炎，所以，现采用鼻-鼻窦炎这一学术用语以替代鼻窦炎（sinusitis）。34（四）鼻-鼻窦炎的分类鼻-鼻窦炎按病程分为急性和慢性，以慢性多见。急性鼻-鼻窦炎急性病毒性鼻-鼻窦炎（acuteviralrhinosinusitis，AVRS）急性细菌性鼻-鼻窦炎（acutebacterialrhinosinusitis，ABRS）一、概述慢性鼻-鼻窦炎不伴鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎(CRSsNP)伴有鼻息肉慢性鼻-鼻窦炎(CRSwNP）35二、急性鼻-鼻窦炎（acuterhinosinusitis，ARS）（一）定义通常指鼻腔和鼻窦黏膜的急性炎症，鼻部症状持续10天以上，12周内完全缓解。由病毒感染引起的ARS，称急性病毒性鼻-鼻窦炎（AVRS）。由细菌感染引起的ARS，称急性细菌性鼻-鼻窦炎（ABRS）36二、急性鼻-鼻窦炎（二）病因1、ARS主要由病毒感染引起，仅2%~10%是由细菌感染引起。2、病因⑴急慢性鼻炎等鼻腔疾病；⑵窦源性感染；⑶扁桃体炎、牙源性感染等邻近器官的感染病灶；⑷外伤、气压损伤引起的创伤源性感染；⑸引起全身抵抗力降低的因素或疾病可诱发本病如过度疲劳、受寒受湿、营养不良、维生素缺乏，贫血，糖尿病，甲状腺、脑垂体或性腺功能不足，上呼吸道感染、特应性体质等。37（二）病因3、ABRS的致病菌：多见球菌属，如肺炎双球菌、溶血型链球菌、葡萄球菌和卡他球菌。杆菌，如流感杆菌、变形杆菌和大肠杆菌等。厌氧菌感染亦不少见。注意：多数为混合感染。滥用抗菌药物引起真菌感染也可见。二、急性鼻-鼻窦炎38（三）临床表现二、急性鼻-鼻窦炎临床表现全身症状ARS因常继发于上感或急性鼻炎，故原症状加重，出现畏寒、发热、食欲减退，便秘、周身不适等全身症状。小儿患者可发生呕吐、腹泻、咳嗽等消化道和呼吸道症状。局部症状鼻塞、脓涕、头痛、嗅觉减退或消失及视功能障碍等。鼻腔检查鼻粘膜充血、肿胀，尤以中鼻甲和中鼻道粘膜为甚。鼻腔内有大量粘脓或脓性鼻涕。表2急性鼻-鼻窦炎的临床表现1．ARS诊断需要的必要症状包括：⑴前和/或后鼻脓性分泌物；⑵鼻堵和/或面部疼痛、压迫感。2．诊断所需的客观证据包括：鼻腔检查见脓性分泌物或急性鼻及鼻窦炎的放射学证据，有其一即可。鼻腔脓性分泌物可经前鼻镜或鼻内镜检查发现超过鼻前庭或者检查咽部见后鼻孔流涕。39（四）诊断二、急性鼻-鼻窦炎40（五）治疗二、急性鼻-鼻窦炎治疗原则：根除病因，解除鼻腔鼻窦引流和通气障碍，控制感染和预防并发症。⑴适当注意休息，多饮水、清淡饮食、保持大便通畅。⑵抗菌药物和糖皮质激素是其最主要的治疗方法，其他治疗包括鼻用减充血剂、鼻腔冲洗、抗组胺药物治疗、黏液促排剂、免疫调节剂及中医中药等。⑶其他措施有局部热敷、短波透热或红外线照射等物理治疗，以促进炎症消退、