恶性肿瘤营养支持1

消化道肿瘤营养支持新进展云南省肠内肠外营养研究中心云南省第一人民医院普通外科王昆华教授现代临床营养营养不良外科50-60%老人30-65%内科40-44%恶性肿瘤60-80%营养消耗营养需求营养摄入营养不良并发症疾病并发症↑伤口愈合延迟吸收不良死亡率↑住院t↑营养不良原因和结果医疗费用↑恶性肿瘤病人营养不良原因概述提纲(Outline)恶性肿瘤病人营养不良治疗概述(Overview)恶性肿瘤病人常伴营养不良（消化道肿瘤）营养不良发生率可高达85%肿瘤病人死亡最常见原因是营养不良恶性肿瘤是人类第二位死亡原因概述(Overview)营养不良对全身影响：将导致病人c生理功能、器官功能、生活质量、生存率、免疫力↓对治疗影响:对放疗、化疗等耐受性↓，↑感染机会、手术风险、术后并发症及手术死亡率;影响切口愈合、延长住院t，↑住院费用，不利于恶性肿瘤治疗肿瘤病人营养不良原因高代谢厌食、嗅觉和味觉改变甜味阈值与食欲下降有关苦味阈值与厌恶肉食有关肿瘤病人营养不良原因消化道摄取不足加重营养不良治疗中断胃肠道反应剧烈恶心、呕吐吞咽困难，肠梗阻手术，化疗和放疗细胞因子作用⊙合成代谢肿瘤坏死因子（TNF）白介素-6（IL-6）肿瘤病人营养不良原因营养物质代谢障碍碳水化合物脂肪蛋白质维生素微量元素肿瘤是否需营养支持营养是否可促进肿瘤C繁殖生长,加快肿瘤转移，是人们一直研究和争论焦点营养虽然可刺激肿瘤C从静止期进入分裂期，但分裂期（S期）C对化疗、放疗更敏感胃肠反应,食欲不振甚至剧烈呕吐,常使治疗中断.有效营养支持可改善耐受力,使治疗得以完成无论手术、化疗或放疗均需消耗更多能量及营养。恶液质及衰竭是恶性肿瘤病人终末期常见死因肿瘤是否需营养支持若外源性营养供给↓，肿瘤仍从宿主体内获取营养若完全不给营养，肿瘤C仍与正常C竞争营养物质，其结果饿死是病人而不是肿瘤短期营养支持可改善营养不良而不会使肿瘤进展，且可为宿主提供能量，增强体质，改善宿主免疫功能，使病人能更好地耐受手术、放疗及化疗肿瘤是否需营养支持营养物质，不但不会促进肿瘤c生长，反而⊙其生长，达到抗肿瘤治疗效果可↑手术生存率,↓并发症发生率肿瘤病人从营养支持中明显受益肿瘤与营养关系恶性肿瘤病人营养，在争议同时已达成共识，即恶性肿瘤病人应该给营养治疗肿瘤病人治疗期间应给高能量、高脂、低碳水化和物、富含n-3脂肪酸增强免疫营养支持或治疗被视为现代医学重要进展，已广泛用于临床，并产生肿瘤营养学恶性肿瘤病人营养支持目的恶性肿瘤病人营养支持目的不是治疗肿瘤本身，更不是治愈癌症改善其营养状态，治疗营养不良提高治疗效果通过改善营养状态来改善器官功能，改善免疫状态↓抗肿瘤治疗引起毒副反应，发挥改善病人预后和生活质量作用肿瘤病人营养支持指南欧美等国家对恶性肿瘤病人行营养支持已取得共识，欧洲肠外肠内营养学会制定出肿瘤病人营养筛查工具NSR2002及指南欧洲指南较为积极，认为即使手术延迟也值美国指南则认为，在评估营养支持益处时，应考虑营养支持本身以及手术延迟所带来潜在风险术后7d↑无法经正常饮食满足营养需求超过10d↑无法经口进食满足必需能量60%行放疗、化疗，胃肠反应重，以及晚期恶性肿瘤患者均需进行营养支持肿瘤病人营养支持指南肿瘤病人营养支持指南食管癌、胃癌及肠癌等引起胃肠道梗阻术前3月内w↓10%↑，或血清白pr35g/L术前1～2w有中度↑营养不良术后存在胃肠吻合口瘘、胰瘘等胃肠道并发症者恶性肿瘤病人营养支持方式恶性肿瘤病人营养支持应该采取肠内与肠外营养支持相结合肠内营养有许多优点依从性好，易接受可维护肠屏障功能完整性营养成分全面，更符合生理使用方便价格低廉并发症少可在标准肠内营养基础上，↑免疫营养物质及生态营养物质，可加快恢复、维护和提高宿主免疫功能肠内营养输注途径肠内营养输注途径较多鼻胃管鼻肠管胃造瘘空肠造瘘可经皮内镜下造瘘，也可手术造瘘肠内营养输注途径1.鼻胃肠管2.手术胃肠造口3.经皮内镜下胃肠造口4.经皮透视下胃肠造口5.腹腔镜下胃肠造口肠外营养输注途径肠外营养周围V置管中心V置管经皮穿刺中心V置管外周穿刺置入中心V导管经隧道式中心V置管皮下埋置输液泵等肠外营养支持途径1.TPN输注2.TPN液3.深静脉穿刺包肿瘤病人代谢特点糖代谢改变骨骼肌蛋白分解脂肪组织分解能量代谢异常肿瘤恶病质肿瘤病人代谢特点碳水化合物代谢:血糖↑G转化和外周T利用G胰岛素抵抗和分泌不足乳酸循环及糖异生作用肿瘤病人代谢特点Warburg效应：有氧条件下，肿瘤C大量摄取G并产生乳酸现象摄入G→肿瘤生长糖酵解启动自主营养摄取促进缺氧诱导因子1（HIF1）表达细胞增殖，血管新生，躲避C凋亡程序肿瘤病人代谢特点脂肪代谢内源性脂肪水解和脂肪酸氧化↑甘油三酯转化率，外源性甘油三酯水解，血浆游离脂肪酸浓度肿瘤病人缺乏分解脂肪酶,利用障碍肿瘤病人代谢特点脂肪代谢机制肿瘤病人代谢特点蛋白质代谢骨骼肌萎缩低pr血症瘦体质↓内脏pr消耗、pr质合成和分解、pr转化率血浆AA谱异常→机体负氮平衡肿瘤病人代谢特点蛋白质代谢泛素-蛋白质分解系统起关键作用肿瘤病人代谢特点能量代谢异常能量消耗↑物质代谢改变必然导致能量代谢变化恶性肿瘤患者，代谢率→进行性热卡缺失→机体T消耗→肿瘤恶病质肿瘤病人肠内免疫营养免疫营养在肿瘤患者肠内营养配方中加入谷氨酰胺(Gln)、精氨酸(Arg)、ω-3脂肪酸、核苷酸、二十二碳五烯酸(EPA)、二十碳四烯酸(DHA)，生长激素，益生元，益生菌等成分组成免疫调节配方，有助于↑癌症病人免疫功能，↑抗侵袭性治疗能力肿瘤病人肠内免疫营养以特定方式刺激免疫c应答，维持正常或适度免疫反应调控c因子产生和释放，↓有害或过度炎症反应，维持肠道屏障功能可改变应激后机体代谢反应过程、改善免疫功能和氮平衡，改善患者预后肿瘤病人肠内免疫营养这些特殊营养物质不仅可纠正和预防营养不足，更重要是通过其中特殊营养物质药理学作用,达到治疗目的，即营养药理学谷氨酰胺(Glutamine)肠道主要供能物质,应激状态下缺乏严重，机体对其需要量明显↑，需外源性补充应激状态下谷氨酰胺缺乏严重正常Gln充足Gln降低50%应激状态下生理功能正常谷氨酰胺(Glutamine)谷氨酰胺(Glu)作用是淋巴c、巨噬c、中性粒c能量来源,是pr质合成和抗氧化物质形成前体，能调节免疫功能促进肠黏膜c增殖并维持肠道完整性,肠屏障功能，逆转肠粘膜萎缩，防止x移位谷氨酰胺(Glutamine)能诱导热休克pr产生热休克pr作为分子伴侣一类，它能防止pr聚集，对抗正常c死亡，提高c应激能力精氨酸(Arginine)精氨酸(Arg)作用通过c免疫，↑巨噬c吞噬功能和自然杀伤c对靶C溶解作用，↑免疫防御和免疫调节作用精氨酸(Arginine)参与一氧化氮生成NO对炎性c和肿瘤c有毒性作用；尚可刺RI和生长H等多种胃肠H释放，促进肠黏膜c增殖分化，从而维护了肠道黏膜屏障功能ω-3脂肪酸(ω-3fattyacids)ω-3脂肪酸作用下调外周血单核c释放促炎因子，下调导致恶液质有关介质影响核信号和c因子基因表达、减少炎性介质的产生，调节机体c免疫功能、抑制炎症反应ω-3脂肪酸(ω-3fattyacids)产生一组叫缓解因子和N保护素的PG衍生物；在抑制炎症反应方面起重要作用ω-3脂肪酸成为免疫营养剂中关键成分核苷酸(Nucleotide)核苷酸作用对淋巴c正常成熟极其重要可↑机体免疫功能，恢复在高分解状态下pr缺乏而引起免疫功能丧失核苷酸(Nucleotide)缺乏时，可出现明显免疫⊙，发生x易位缺乏时快速增殖肠粘膜c、淋巴c和巨噬c增殖均相应↓，机体抗病毒和细菌感染能力↓↓生长激素生长激素作用促进蛋pr合成，↓pr质分解促进脂肪氧化动员，起到节氮作用促进肠粘膜对谷氨酰胺利用上调IL-2和IL-2受体表达，↑机体免疫应答益生元益生元作用使双歧杆菌增殖，调节微生态平衡提高机体C和体液免疫功能，↑人体免疫力促进钙、镁、锌、铁等矿物质吸收益生菌益生菌作用拮抗致病菌促进肠上皮修复降低内毒素水平，降低炎症反应激活肠免疫系统，↑肠道免疫功能促进巨噬c吞噬和消化功能恢复结语(Conclusion)目前对肿瘤营养支持认识不够，许多肿瘤病人营养治疗通常较晚，大多在所有抗肿瘤治疗结束或不能继续时，甚至已到恶液质或是终末期才考虑使用营养支持，其效果较差因此，肿瘤营养支持应早期应用才能发挥其最大效果2012.2.24