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竹山县慢性病自我管理小组实施方案为落实国家基本公共卫生项目服务，加强慢性病患者规范化管理，提高高血压和糖尿病患者干预效果，根据竹山县慢性病综合防控示范区创建工作要求，特制定此方案。一、工作目标（一）总体目标：建立和完善促进全民健康的社会支持系统，推进村/社区倡导、居委实施、专业医疗机构指导的工作思路，探索建立“医患合作、患者互助、自我管理”的群防群控慢性病防治工作模式。（二）具体目标1、增强患者的健康知识；2、改善患者的不合理健康行为；3、提高患者的自我效能和自我管理能力；4、增进医患交流；5、有效控制血压和血糖。二、工作任务制定慢病患者自我管理年度工作计划，组建慢病患者自我管理小组，开展技术指导和培训，组织自我管理小组每2个月开展一次活动，做好资料的收集上报。三、实施步骤（一）动员部署阶段：2015年1月。制定实施方案，成立领导小组，组织召开相关会议，安排部署全县慢病患者自我管理工作。（二）实施阶段：自2015年2月起实施。由卫计局牵头，协调组织实施慢病患者自我管理工作。各乡镇要高度重视慢病患者自我管理工作，按要求落实好各项工作。四、工作要求（一）加强组织领导。各乡镇卫生院要积极争取当地政府支持，成立辖区慢病患者自我管理工作领导小组，领导小组安排专人负责慢病患者自我管理工作。（二）明确职责1、疾病预防控制中心：指派专人负责县级层面的师资培训，负责对慢病患者自我管理工作的业务指导。2、乡镇卫生院：卫生院所在地村的患者自我管理工作由卫生院承担。卫生院指派专人负责本乡镇慢性病患者自我管理工作；负责制定活动计划；为辖区各小组提供相关技术指导及培训服务。3、村/社区（居委会）：指派专人负责此项工作；负责招募志愿者和参加者；提供活动必要的场所；负责联络与信息沟通。4、组长：负责日常活动的开展、组员的管理；了解、汇总组员的各类健康需求；定期与指导医生沟通；做好日常活动的记录、资料整理归档。（三）辖区内以村（居委会）/社区为单位，自我管理小组覆盖率必须达到30%以上，以后逐年增加。（四）督导评估：为及时掌握工作进程，各乡镇卫生院和社区卫生服务中心每月末及时上报自我管理小组工作报表。卫计局将适时组织专业人员对全县慢性病患者自我管理工作开展情况进行督导、评估，对存在问题督促各单位及时进行整改，不断完善、丰富患者自我管理工作内涵。附件：1、慢性病患者自我管理小组工作制度2、慢性病患者自我管理小组登记表3、慢性病患者自我管理小组成员信息登记表4、慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表5、慢性病患者自我管理活动人员签到表6、慢性病患者自我管理小组培训记录表7、慢性病患者自我管理小组活动评价表8、慢性病患者自我管理小组基本要求9、慢性病患者自我管理小组一览表10、慢性病患者自我管理小组活动统计月报表附件1：患者自我管理小组工作制度1、患者自我管理小组是以慢病患者为活动主体，医务人员参与技术指导的活动组织。2、活动场地可根据实际情况，由卫生院或村委会、村卫生室提供。3、自我管理小组活动每年开展6次，每2月至少一次。4、小组组长由小组成员共同选举产生。小组活动的组织和开展要充分发挥组长和志愿者的作用，征询组员意见，根据实际情况整合小组活动。5、可以采用互助等形式开展自我管理活动。6、落实专人按照规范要求，认真做好活动记录。7、组长要善于收集问题和需求，加强与指导医生的联系。8、积极培养组内骨干，酌情承担部分小组工作。附件2：慢性病患者自我管理小组登记表乡镇：序号小组名称小组长指导医生附件3：自我管理小组成员信息登记表乡镇村（社区）组长指导医生组员家庭住址联系电话所患疾病附件4：201年竹山县乡镇慢性病患者自我管理小组活动记录汇总表村（社区）小组长活动主题时间地点参加人数发放资料种类数量附件5：竹山县乡（镇）村（社区）慢性病患者自我管理活动人员签到表序号姓名联系电话序号姓名联系电话116217318419520621722823924102511261227132814291530附件6：慢性病患者自我管理小组活动记录表活动时间：活动地点：小组长：参与人数：指导医生：宣传品发放种类及数量：活动主题：活动小结：活动相关资料附后：附件7：慢性病患者自我管理小组活动评价表内容满意比较满意不满意活动内容的安排活动时间的安排活动的场地对组长的评价对指导医生的评价对本次活动总体评价附件8：患者自我管理小组基本要求1、参加小组活动人数5—10人；2、确定组长1名；3、有基本固定的活动场所；4、活动场所有基本的设备配置（血压计、体重称、皮尺、健康处方、宣传资料等）；5、每个小组有专业指导医生1名。附件9竹山县乡（镇）慢性病患者自我管理小组一览表单位名称：上报时间：行政村名称己建组数小组成员数小组名称成立时间组长指导医生备注姓名联系电话姓名联系电话附件10慢性病患者自我管理小组活动统计月报表报告单位：报告月份：201年月小组名称本月开展活动次数本年累计开展活动次数合计备注：本表每月1日上报至县疾控中心慢病科