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慢性心力衰竭（chronicheartfailure）–温医附二院CCU–上官婷婷流行病学随着人口老龄化进程的加快和高血压、冠心病等心血管病发病率的上升，心力衰竭的发病率逐年增高2016中国国际心力衰竭大会上获悉，全球每1000人中就有9名心衰患者，约60%的患者在确诊5年内死亡。在中国，目前没有准确的数据，2003年我国总发病率0.9%。英国、美国HF的流行状况约70亿美元约3.4亿英镑医疗费用0.5～2％(＞2000000)1～2％(＞600000)患病率(人数)≈400000≈170000每年发病例数美国英国目的要求【掌握】1．慢性心力衰竭病人的护理和健康指导；【熟悉】1．心力衰竭的概念、基本病因和诱因2.左、右心力衰竭的临床表现并能进行心功能分级；3．慢性心力衰竭的治疗要点。【了解】1．慢性心力衰竭的发病机制；COMPANY主要内容一、心衰的概念二、慢性心衰的病因、诱因三、慢性心衰的病理生理四、临床表现五、实验室检查六、慢性心衰的治疗七、护理问题、护理措施八、健康指导一、心衰的概念•1.心力衰竭（heartfailure）简称心衰，是由于心脏各种结构或功能异常导致心室充盈和（或）射血能力低而引起的一组临床综合征，其主要临床表现是呼吸困难、疲乏和液体潴留。•2.慢性心力衰竭：大多数心血管疾病的最终归宿，最主要的死亡原因心肌（原发或继发性）（结构、功能）↓功能障碍（收缩或舒张）↓心输出量↓及肺/体循环淤血↓心力衰竭（各种心脏病所致综合征）3、分类•（1）按发展速度：急性、慢性•（2）按发生部位：左、右、全•（3）按生理功能分为：收缩性、舒张性一、心衰的概念（一）、病因•1、原发性心肌损害冠心病，心肌病、心肌炎，心肌代谢障碍性疾病（DM,甲减）•2、负荷过重二、慢性心衰的病因及诱因压力（后）负荷：容量（前）负荷：瓣膜返流、血液分流（先心病）全身血流量增加（甲亢、慢性贫血）左室：高血压、主动脉瓣狭窄右室：肺动脉高压，肺动脉瓣狭窄（二）、诱因•1、感染：特别是呼吸道感染•2、心律失常：特别是房颤•3、过度劳累或情绪激动：妊娠与分娩•4、血容量↑：钠盐摄入过多，输液过多过快•5、原有心脏病变加重或并发其他疾病•6、治疗不当：不恰当停用利尿药物二、慢性心衰的病因及诱因三、慢性心衰的病理生理注：十分复杂、多种机制相互作用、心功能由代偿到失代偿。（一）、代偿机制（二）、心力衰竭时各种体液因子的变化（三）、心肌损害与心室重塑三、慢性心衰的病理生理•（一）、代偿机制1、Frank—Starling机制：代偿性增加心脏的前负荷及心肌收缩力。2、心肌肥厚：常发生在心脏后负荷增高时3、神经体液的代偿机制：（1）交感神经兴奋性增强:心率增快，心肌耗氧增加，促使心肌细胞凋亡。（2）肾素—血管紧张素系统（RAS）激活：外周血管收缩，心肌收缩力增强，液体潴留，细胞和组织重塑。无心力衰竭症状三、慢性心衰的病理生理•（二）、各种体液因子的改变1、利钠肽和脑钠肽2、精氨酸加压素3、内皮素•（三）、心肌损害与心室重塑在心腔扩大、心肌肥厚的过程中，心肌细胞、胞外基质、胶原纤维网等均有相应变化的过程就是心室重塑。四、临床表现（一）左心衰竭：肺淤血和心排血量降低1、症状（1）、呼吸困难:劳力性、夜间阵发性、端坐（2）、咳嗽、咳痰和咯血：始于夜间，白色浆液性泡沫状痰，偶见血丝（3）、乏力、头晕、心悸（4）、少尿及肾损害症状四、临床表现2、体征（1）、一般情况：交替脉、发绀、端坐位（2）、肺部湿性啰音：左心衰的主要体征（3）、心脏体征：心脏扩大、舒张期奔马律、P2亢进四、临床表现(二)、右心衰竭：体静脉淤血1、症状（1）、消化道症状（2）、呼吸困难2、体征（1）、水肿(2)、颈静脉征：颈静脉充盈、怒张；肝颈静脉反流征(+)（3）、肝脏体征：肝肿大、肝硬化（4）、心脏体征：三尖瓣关闭不全的反流性杂音四、临床表现•（三）、全心衰1、继发于左心衰的右心衰：同时出现肺淤血及体循环淤血2、右心排血量减少，肺淤血减轻，呼吸困难反而有所减轻。四、临床表现•左心衰：肺部疾患所引起的呼吸困难与非心源性肺水肿相鉴别•右心衰：引起水肿和腹水的心包积液与缩窄性心包炎，肾炎，肝硬化鉴别四、临床表现•（四）、心功能的评估•1、心功能分级四、临床表现•2、心力衰竭分期（ACC/AHA）•A期:无心脏结构异常或心衰表现•B期:有心肌重塑或心脏结构异常，无心衰•C期:有心力衰竭表现•D期:即难治性终末期心力衰竭四、临床表现•3、6min步行试验：尽可能快地行走，6min步行距离•＜150m，重度心衰150～425m，中度心衰426～550m，轻度心衰五、实验室检查•血液检查•X线检查•超声心动图•放射性核素检查•心肺吸氧运动试验•有创性血流动力学检查诊断：病因、病史、症状、体征、检查六、慢性心衰的治疗•目的提高运动耐量，改善生活质量抑制心室重塑，防止进一步损害心肌降低死亡率六、慢性心衰的治疗•（一）、病因治疗•（二）、药物治疗•（三）、非药物治疗六、治疗-病因治疗•1、基本病因的治疗：纠正诱发因素，治疗可逆性因素•2、消除诱因：控制感染、控制心室律纠正贫血、甲亢等六、治疗-药物治疗•1、利尿剂•2、正性肌力药物•3、血管活性药物•4、β受体阻滞剂•5、消心痛治疗-药物治疗•1、利尿剂（最常用）（1）促进钠和水的排泄,降低心脏容量负荷,（2）排钾氢氯噻嗪、呋塞米保钾安体舒通、阿米洛利（3）口服、静推、静滴治疗-药物治疗•2、正性肌力药物•（1）洋地黄制剂(地高辛,西地兰)①作用a.加强心肌收缩b.直接兴奋迷走神经c.对抗交感神经兴奋治疗-药物治疗口服:地高辛0.125-0.25mg/片a.适于中度心衰的维持治疗b.70岁以上或者肾功能不全的需减量c.必要时监测血药浓度静脉:西地兰0.2-0.4mga.急性心衰或慢性心衰加重期b.心衰伴快房颤c.稀释后静推②洋地黄类剂量和用法六、治疗-药物治疗•③洋地黄中毒a.胃肠道反应:恶心,胃纳减退,腹痛腹泻b.神经系统症状:头昏,嗜睡,视力模糊,黄绿视c.心脏毒性:成联律的室早,伴房室传导阻滞的室上速六、治疗-药物治疗•④洋地黄中毒处理a.立即停药,注意补钾;b.快速性心律失常:苯妥因钠,利多卡因c.缓慢性心律失常:阿托品六、治疗-药物治疗•⑤洋地黄使用注意事项:a.个体差异大,老人及心肌缺血缺氧者慎用b.勿与奎尼丁,钙剂,胺碘酮等合用,免增加毒性c.定时监测血清地高辛浓度d.自测脉搏,小于60次/分及节律不规则时及时就医e.出现中毒现象立刻停药六、治疗-药物治疗•（1）非洋地黄类正性肌力药物a.直接的正性肌力药物:多巴酚丁胺多巴胺（2-5ug/kg·min)b.磷酸二酯酶抑制剂:米力农可用于急性心衰和慢性心衰急性失代偿期,不推荐长期使用六、治疗-药物治疗•3、血管活性药物(1)醛固酮拮抗剂(2)血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）(3)血管紧张素受体拮抗剂（ARB）六、治疗-药物治疗•(1)醛固酮拮抗剂•螺内脂20mg,1-2次/天•a.对抗心血管重塑•b.改善慢性心衰的远期预后六、治疗-药物治疗•（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）•卡托普利,依那普利,赖诺普利a、慢性心衰首选药物b、抑制肾素-血管紧张素系统c、改善和延缓心室重塑d、小剂量开始，长期维持e.干咳六、治疗-药物治疗•（2）血管紧张素受体阻抑剂(ARB)•氯沙坦,颉沙坦有效阻断血管紧张素Ⅱ对组织的有害作用六、治疗-药物治疗•（3）β受体阻滞剂美托洛尔,卡维地洛a.抑制交感神经兴奋b.抑制心室重塑c.心衰情况稳定后小剂量开始，长期维持六、治疗-非药物治疗•1.运动训练•2.心脏再同步化治疗：心脏起搏•3.室性心律失常与猝死的预防：植入式心脏复律除颤器（ICD）•4.心脏移植六、治疗-非药物治疗•1.预后很差的(6～12月)和积极性调整药物和任何其他外科治疗不能改善症状的晚期心脏病•2.NYHAⅢ-Ⅳ•3.年龄≦60~65岁•4.强烈的个人愿望•5.无恶性肿瘤,活动性感染,消溃,肺栓塞,严重的外周血管疾病及吸毒等心脏移植条件：六、治疗-非药物治疗男,49,近3年来反复胸闷、气促,尤夜间不能平卧,常需坐起,伴双下肢水肿,曾两次住院,长期服用地高辛、速尿,近三周来浮肿明显,静息时气促,伴咳嗽、咳痰.既往高血压史.查体:端坐位,口唇轻紫绀,心界扩大,腹水(+),双下肢重度凹陷性水肿。七、护理问题、护理措施（一）常见护理诊断1.气体交换受损2.体液过多3.活动无耐力4.潜在并发症：洋地黄中毒5.有皮肤完整性受损的危险6.焦虑7.营养失调七、护理问题、护理措施•（二）护理措施•1、一般护理a.生理:休息原则b.环境:通风,温湿度适宜c.二便护理:大便通畅,记录24H尿量d.饮食护理:清淡,易消化e.吸氧护理:氧浓度=21+4*氧流量f.心理护理七、护理问题、护理措施•2、对症护理a.感染:保暖,通风,翻身拍背,合理应用抗生素b.心悸:用药,观察c.呼吸困难:吸氧,体位,口腔d.水肿:基础护理,皮肤护理e.栓塞:活动指导,正确识别七、护理问题、护理措施•3、药物护理a.扩血管药物使用:疗效和副作用的观察,血压监测b.利尿剂:记录尿量,监测电解质c.强心剂:毒副作用d.抗凝剂:出血倾向e.抗心律失常:用法,副作用八、健康指导•1、宣传防治与急救知识•2、积极治疗原发病,避免各种诱因•3、活动指导•4、合理饮食•5、正确服药•6、提高对治疗的依从性谢谢！