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眼科住院病历姓名：庄某登记号：XXXXXXXXXXX床号：X床姓名：庄某性别：男年龄：46岁民族：汉婚姻状况：已婚籍贯：XX省职业：工程师出生地：XX省XX市入院日期：2014年6月9日04:00:00病历叙述者：本人及亲属可靠程度：可靠病史主诉:右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时。现病史：4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等症状。自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。自患病以来，患者精神差，食欲、睡眠尚可，大、小便正常，体重无明显变化。既往史：平素健康状况：平素体键传染病史：否认肝炎、结核或其他传染病史过敏史：否认过敏史外伤史：否认外伤史手术史：否认手术史输血史：否认输血史个人史：长期居留地：四川省吸烟：无饮酒：无药物：无婚姻史：已婚家族史：母亲（已故）数年前反复出现类似症状，后失明，未于医院就诊。体格检查一般情况：体温：36.3℃脉搏：89次/分呼吸：20次/分血压：125/88mmHg身高：—体重：70kg发育：正常营养：良好表情：自如面容：无病容神志：清楚配合：合作体位：自主皮肤黏膜：色泽：正常皮疹：全身皮肤未见皮疹皮下出血：全身皮肤未见皮下出血水肿：全身皮肤未见水肿淋巴结：全身浅表淋巴结未见肿大头部：头颅：头颅大小正常，无畸形鼻部：鼻部外观未见异常，无鼻翼扇动，鼻旁窦无压痛，鼻腔无分泌物咽喉：咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，表面未见脓性分泌物口腔：唇，舌，牙齿，牙龈正常颈部：甲状腺：甲状腺无肿大、无压痛、未闻及血管杂音胸部：胸廓：未见异常肺部：叩诊：双肺叩诊呈清音听诊：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音及胸膜摩擦音心脏：听诊：心率：89次/分心律：齐杂音：各瓣膜区未闻及杂音腹部：外形：腹部外形正常触诊：全腹柔软压痛反跳痛：无压痛及反跳痛腹部包块：腹部未触及包块肝脏：肝脏肋下未触及脾脏：脾脏肋下未触及肾区叩痛：无脊柱四肢：脊柱外形：未见异常四肢：四肢未见异常，活动无受限神经系统：生理发射：存在病理反射：未引出眼：右眼左眼视力HM/15cm矫0.9眼睑正常正常泪器正常正常泪囊挤压未见脓性分泌物未见脓性分泌物泪腺正常正常结膜正常正常出血无无巩膜混合充血正常角膜雾状水肿透明KP无无前房深度未查未查AR未查未查虹膜纹理未查未查萎缩未查未查色泽未查未查新生血管未查未查其他虹膜向前略微膨隆瞳孔圆圆直径——对光反射未查未查粘连未查未查晶状体浑浊无无脱位无无玻璃体未窥透明PVR未窥无眼底视乳头未窥视盘色泽正常，边界清血管未窥未见明显异常黄斑未窥中心凹反光可见视网膜未窥未见明显异常图示:蓝色：脱离的视网膜静脉红色：附着的视网膜动脉黑色：视网膜色素沉着黄色：动脉视网膜渗出棕色：透过脱落的视网膜看到的脉络膜色素沉着绿色：屈光间质内的浑浊红色衬以蓝色边：视网膜裂孔红色影线衬衣蓝边：变薄的视网膜眼球位置及运动第一眼位正，运动正常视野未查未查眼压眼压计测量法40mmHg眼压计测量法20mmHg其他—实验室及器械检查结果暂缺病历摘要患者庄某，男，46岁，因“右眼眼胀伴睁开困难，视物不清4+小时”入院。4+小时前患者无明显诱因出现右眼眼胀，以致睁眼困难，视物不清。右眼眼红，畏光，流泪，伴右侧头部撕裂样疼痛，无恶心，呕吐等。自行使用“托百士”滴眼液滴眼后，症状无好转，为求进一步治疗，遂于我院就诊。查体T：36.3℃，P：89次/分，R：20次/分，BP：125/88mmHg，皮肤黏膜、头颈部、心肺腹、脊柱四肢、神经等查体均无明显异常。专科情况：VODHM/15cm，VOS矫0.9；IOP：OD40mmHg，OS20mmHg；双眼外眼未见明显异常，右眼结膜睫状充血，虹膜向前略微膨隆，晶状体透明，余未查。左眼未见异常。辅助检查暂缺。初步诊断诊断1：右眼急性闭角青光眼是否待诊：是诊疗计划1、向患者及家属交待病情及注意事项。2、向上级医生汇报患者病情。3、完善术前等检查。4、给予可乐必妥眼液抗炎，美开朗、派立明等降眼压对症支持治疗。5、密切观察病情变化，根据病情及时处理。记录者：**88888888审阅者：记录日期：2014年6月9日