附表1-1食源性疾病病例监测病例信息表一、病例基本信息(横线上填写相关内容,或相应选项的“□”中打√)病例编号:JX0794212014二、主要症状与体征*(在相应症状或体征的“□”中打√,至少填一项)全身症状与体征消化系统呼吸系统心脑血管系统□发热℃□面色潮红□面色苍白□发绀□脱水□口渴□浮肿□体重下降□寒战□乏力□贫血□肿胀□失眠□畏光□口有糊味□金属味□肥皂/咸味□唾液过多□足/腕下垂□色素沉着□脱皮□指甲出现白带□其他:□恶心□呕吐次/天□腹痛□腹泻次/天性状□水样便□水泔样便□粘液便□脓血便□洗肉样便□鲜血样便□黑便□其他□便秘□里急后重□其他:□呼吸短促□喀血□呼吸困难□其他:□胸闷□胸痛□心悸□气短□其他:泌尿系统神经症状皮肤和皮下组织□尿量减少□背部/肾区疼痛□肾结石□尿中带血□其他:□头痛□昏迷□惊厥□谵妄□瘫痪□言语困难□吞咽困难□感觉异常□精神失常□复视□视力模糊□晕眩□眼睑下垂□肢体麻木□末梢感觉障碍□瞳孔异常□扩大□固定□收缩□针刺感□抽搐□其他:□瘙痒□烧灼感□皮疹□出血点□黄疸□其他:就诊前是否使用抗生素:□是□否三、初步诊断*:□急性胃肠炎□感染性腹泻□其他四、既往病史:门诊号*:是否住院:□是□否住院号:姓名*:性别*:□男□女监护人姓名:身份证号:出生年月*:年月日单位:联系方式*:病人属于*:□本县区□本市其他地区□本省其他城市□外省□港澳台□外籍现住址*:省市县(区)患者职业*:□儿童□学生□农民□民工□餐饮食品业□医务人员□干部职员□离退人员□教师□家务及待业□其他发病时间*:年月日就诊时间*:年月日死亡时间:年月日五、暴露信息是否怀疑是进食了某些食品后出现以上症状:□是□否如果“是”请于下列表格中填写食品信息,可填写多个。购买地点和进食场所至少填写一项六、生物标本采集是否采集生物标本:□是□否七、病例附件八、填报机构信息医疗机构名称*:填表人:填写日期:年月日序号食品名称*食品品牌生产厂家购买地点进食场所进食时间*进食人数*其他人是否发病*是否采样*1年月日时□是□否□是□否2年月日时□是□否□是□否3年月日时□是□否□是□否序号样本编号*样本类型*样本数量*单位*采样日期备注1□g□mL□份年月日□g□mL□份年月日□g□mL□份年月日